2016揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案
昨天獲悉，我市人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)四部門日前出臺“揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案”。根據(jù)方案，醫(yī)保支付方式實(shí)行重大調(diào)整，從原來單一的按“一個(gè)項(xiàng)目一報(bào)銷”方式，改為建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
今年建立復(fù)合式醫(yī)保支付方式
按病種、人頭和服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合
據(jù)悉，這次改革實(shí)施范圍為：揚(yáng)州市區(qū)(廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景區(qū)和生態(tài)科技新城)和各縣(市)范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”)參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
方案還提出了實(shí)施需要達(dá)到的目標(biāo)任務(wù)，也就是，強(qiáng)化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)決算管理，全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制制度，穩(wěn)步推進(jìn)符合條件的住院大病按病種付費(fèi)，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，全市按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。2016年，各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施以總額控制為基礎(chǔ)，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
據(jù)了解，實(shí)行復(fù)合式醫(yī)保支付方式，可杜絕醫(yī)務(wù)人員開大處方、人情方、搭車開藥、濫施檢、亂收費(fèi)等違規(guī)行為。
注重向基層傾斜
每年12月上旬確定年度總額
如何確定年度總額控制指標(biāo)?據(jù)了解，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以年度醫(yī)�；�(醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金)收入預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除長居外地(轉(zhuǎn)外就醫(yī))醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊病種、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、家庭病床、特殊藥品、大病(補(bǔ)充)保險(xiǎn)、門診診察費(fèi)、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、考核調(diào)節(jié)金、參保單位或個(gè)人退休一次性所差年限繳費(fèi)當(dāng)年分?jǐn)傄酝獠糠值荣M(fèi)用支出，于每年的12月上旬確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的'年度總額控制指標(biāo)。
方案要求，各地應(yīng)于12月底前將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對不同類別與級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別化支付政策，注重向基層傾斜，使定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)占有合理比重，促進(jìn)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可探索將高額醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)按病種付費(fèi)的費(fèi)用單列在總額控制指標(biāo)之外結(jié)算的辦法。
將醫(yī)保監(jiān)管向醫(yī)師延伸
住院自費(fèi)費(fèi)用控制在8%以內(nèi)
方案還提出了激勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總額控制制度的要求，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，在明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的同時(shí)，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增幅考核;改造和完善信息系統(tǒng)，將總額控制的相關(guān)功能和數(shù)據(jù)納入到信息系統(tǒng)內(nèi)，建立信息系統(tǒng)結(jié)算預(yù)警功能，對可能出現(xiàn)超支的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)預(yù)警，加強(qiáng)費(fèi)用控制;建立健全醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)師延伸。在開展總額控制的同時(shí)，要保障參保人員合規(guī)權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間自費(fèi)(醫(yī)保目錄范圍以外)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
推進(jìn)按病種付費(fèi)
根據(jù)方案，我市推行復(fù)合式醫(yī)保支付方式。有序推進(jìn)按病種付費(fèi)工作，對于臨床路徑清晰、條件成熟的住院患者開展按病種付費(fèi)工作;將日間手術(shù)按病種付費(fèi)工作擴(kuò)展至所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年日間手術(shù)病種擴(kuò)大至20個(gè)，并根據(jù)開展情況適時(shí)擴(kuò)大病種數(shù)量;結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，繼續(xù)實(shí)施按人頭付費(fèi)的方式。將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任;嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付比例。
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