2016《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》全文
日前內(nèi)蒙古自治區(qū)編寫(xiě)了《〈內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例〉宣傳提綱》，對(duì)今年1月1日起正式實(shí)施的《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保條例》)中覆蓋范圍、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、醫(yī)保關(guān)系主體法律責(zé)任等熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
據(jù)悉，《醫(yī)保條例》中明確規(guī)定國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);城鎮(zhèn)各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、非從業(yè)城鎮(zhèn)常住居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);外國(guó)人在自治區(qū)內(nèi)就業(yè)的、失地農(nóng)牧民等特殊群體，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行現(xiàn)行相關(guān)政策。
《醫(yī)保條例》規(guī)定了旗縣級(jí)以上人民政府要多渠道籌集城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，明確了基金的籌資渠道及用人單位、個(gè)人和政府在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任。規(guī)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納;規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療消費(fèi)水平也存在一定的差距，《醫(yī)保條例》對(duì)職工基本醫(yī)保繳費(fèi)比例限定了最低標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例作了原則性規(guī)定：首先，自治區(qū)職工基本醫(yī)保最低繳費(fèi)比例為用人單位6%，職工個(gè)人2%。《醫(yī)保條例》還明確了靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇全額繳費(fèi)和部分繳費(fèi)，享受不同待遇;失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)支付，個(gè)人不繳費(fèi)。其次，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有逐步提高的空間和必要，《醫(yī)保條例》明確了居民醫(yī)�；I資比例為成年人按統(tǒng)籌地居民可支配收入的2%左右、未成年人按1%左右繳納。
為確保職工醫(yī)保基金的收入規(guī)模和適當(dāng)積累，增強(qiáng)基金的保障能力，降低因人口老齡化加劇給醫(yī)�；鹬Ц对斐傻膲毫Γ夺t(yī)保條例》對(duì)繳費(fèi)年限作如下規(guī)定：最低繳費(fèi)年限統(tǒng)一設(shè)定為25年;視同繳費(fèi)年限未作統(tǒng)一明確;中斷繳費(fèi)的，補(bǔ)繳后繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算;規(guī)定本條例實(shí)施前已參保的人員，繳費(fèi)年限仍執(zhí)行各地原有最低繳費(fèi)年限政策，條例實(shí)施后參保的職工執(zhí)行本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限�！夺t(yī)保條例》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，其余計(jì)入統(tǒng)籌基金;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù)。
此外，《醫(yī)保條例》按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求，規(guī)定了醫(yī)保關(guān)系主體違反《醫(yī)保條例》行為所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
在參保人員方面，有以下行為的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。具體為：為他人非法獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供便利;冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)焐鐣?huì)保障卡、處方、病歷等資料，非法獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;以牟利為目的變賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品、醫(yī)用材料等;其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。
內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例
(2015年11月25日內(nèi)蒙古自治區(qū)第十二屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十九次會(huì)議通過(guò))
第一章總則
第一條為了規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本條例。
第二條自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本條例。
第三條本條例所指城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，遵循享受待遇權(quán)利與履行繳費(fèi)義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在盟市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。
第六條旗縣級(jí)以上人民政府將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，承擔(dān)相應(yīng)的政府補(bǔ)貼責(zé)任。
第七條旗縣級(jí)以上人民政府建立健全大病保險(xiǎn)制度，提高重特大疾病保障水平，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度銜接。
第八條旗縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)�；鶎觿趧�(dòng)保障站所協(xié)助開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，辦理參保登記、咨詢(xún)查詢(xún)等服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
第九條財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支監(jiān)管和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的制定，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，審核并批復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算。地稅部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理工作，負(fù)責(zé)向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)提供城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳情況。審計(jì)機(jī)關(guān)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理和運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。發(fā)展和改革、衛(wèi)生、食品藥品、民政、公安、教育等有關(guān)行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第二章醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記
第十條國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十一條城鎮(zhèn)各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、非從業(yè)城鎮(zhèn)常住居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十二條參保人員的權(quán)利：
(一)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(二)查詢(xún)、核對(duì)繳費(fèi)以及享受待遇情況;
(三)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督;
(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他權(quán)利。
第十三條參保人員的義務(wù)：
(一)依法參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(二)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(三)遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度;
(四)就醫(yī)和享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供本人相關(guān)資料和信息;
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。
第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記并申報(bào)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條靈活就業(yè)人員持有效身份證件和相關(guān)資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。
第十六條符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的居民持有效身份證件及相關(guān)資料，到基層勞動(dòng)保障站所或者醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理參保登記手續(xù)。在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
第十七條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、參保人員的基本醫(yī)療需求等相適應(yīng)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼、利息、轉(zhuǎn)移收入和其他收入構(gòu)成。
第十八條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照不低于上年度本單位職工工資總額百分之六的比例繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按照不低于本人工資百分之二的比例繳納，具體繳費(fèi)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定、調(diào)整，報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)備案。用人單位上年度職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資百分之八十的，以在崗職工平均工資的百分之八十為繳費(fèi)基數(shù);高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資百分之三百的，以在崗職工平均工資的百分之三百為繳費(fèi)基數(shù)。
第十九條靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人選擇下列標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
(一)按照統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位和個(gè)人繳費(fèi)比例全額繳費(fèi)的，享受統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立個(gè)人賬戶(hù)。
(二)按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例的百分之八十繳費(fèi)的，享受統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門(mén)診特殊慢性病等待遇，不建立個(gè)人賬戶(hù)。
第二十條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例按統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)比例確定，繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度在崗職工平均工資的百分之六十。
第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。成年居民個(gè)人繳費(fèi)比例為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的百分之二左右，未成年人個(gè)人繳費(fèi)比例為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的百分之一左右。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民家庭個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力確定和調(diào)整。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。自治區(qū)人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況確定和調(diào)整財(cái)政補(bǔ)貼總體水平，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定和調(diào)整具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在逐步提高各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)額度。
第二十二條地稅部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按時(shí)足額征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)及時(shí)存入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。地稅部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與財(cái)政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞繳費(fèi)票據(jù)，核對(duì)繳費(fèi)數(shù)額。
第二十三條用人單位因不可抗力原因，不能按期辦理繳費(fèi)申報(bào)的，可以延期申報(bào)、繳納。不可抗力情形消除后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)查明事實(shí)，予以核準(zhǔn)補(bǔ)繳。
第二十四條用人單位未按照規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由該用人單位按照本條例規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)。
第二十五條應(yīng)當(dāng)由旗縣級(jí)以上人民政府負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，按時(shí)足額撥付到位，不得拖欠。
第二十六條用人單位在依法轉(zhuǎn)制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，承繼單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行原用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)。用人單位解散、破產(chǎn)、關(guān)閉的，應(yīng)當(dāng)依法優(yōu)先安排清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第二十七條旗縣級(jí)以上人民政府建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按比例計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，其余計(jì)入統(tǒng)籌基金。單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)的比例按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)。
第二十八條參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，個(gè)人賬戶(hù)余額可以轉(zhuǎn)移使用。無(wú)法轉(zhuǎn)移使用的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。統(tǒng)籌基金不予轉(zhuǎn)移、退還。參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶(hù)余額可以一次性支付給其繼承人。
第二十九條統(tǒng)籌基金主要用于參保人員的住院、門(mén)診緊急搶救、門(mén)診特殊慢性病等醫(yī)療支出。個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員門(mén)診就醫(yī)、住院費(fèi)用的自付部分或者定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥等費(fèi)用。
第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外就醫(yī)的;
(六)國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)依法向第三人追償。
第三十一條旗縣級(jí)以上人民政府要完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算管理，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析，建立基金安全和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入除保障參保人員就醫(yī)需求外，可以留有一定比例結(jié)存用于風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑。
第三十二條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存儲(chǔ)，專(zhuān)款專(zhuān)用。財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)加強(qiáng)基金管理，實(shí)現(xiàn)基金保值增值。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十三條自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)按照國(guó)家和自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定，制定和調(diào)整自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
第三十四條參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
第三十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出應(yīng)當(dāng)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。支付比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別逐級(jí)分別設(shè)置，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及支付比例，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。
第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制，實(shí)行自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第三十七條參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)，符合下列情形的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付：
(一)異地居住一年以上的退休人員、常駐異地工作的人員在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可以在居住地、工作地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
(二)因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限、符合國(guó)家和自治區(qū)分級(jí)診療制度規(guī)定確需異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可以在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
(三)因短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、休假探親期間或者學(xué)生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急診治的，可以在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。
第三十八條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人達(dá)到法定退休年齡，且累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)二十五年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，按照上年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);補(bǔ)足余期費(fèi)用后按照本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。本條例實(shí)施前已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，繳費(fèi)年限執(zhí)行原統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)年限政策規(guī)定。
第三十九條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)不同用人單位之間流動(dòng)的，實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算;跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可以隨本人轉(zhuǎn)移接續(xù)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
第四十條參保人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并履行繳費(fèi)義務(wù)后方可享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員中斷繳費(fèi)后，從中斷之月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。續(xù)保繳費(fèi)后可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，原有繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)連續(xù)計(jì)算。
第六章醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)
第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，具體履行下列職責(zé)：
(一)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作;
(二)核定繳費(fèi)基數(shù)、編制基金預(yù)算、決算報(bào)表，負(fù)責(zé)基金的收支核算工作;
(三)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、門(mén)診特殊慢性病、異地就醫(yī)管理的經(jīng)辦工作;
(四)負(fù)責(zé)與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)管理工作;
(五)按照規(guī)定審核、支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況的統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)工作;
(六)法律法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。
第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
(一)核實(shí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診患者的真實(shí)身份;
(二)為參�；颊咛峁┙】到逃�、政策咨詢(xún)、診療項(xiàng)目的解答;
(三)按照國(guó)家和自治區(qū)制定的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范為參�；颊咛峁┰\治服務(wù);
(四)執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn);
(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他職責(zé)。
第四十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
(一)執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品營(yíng)銷(xiāo)政策，配合做好業(yè)務(wù)咨詢(xún);
(二)指定專(zhuān)人、開(kāi)設(shè)窗口，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù);
(三)營(yíng)業(yè)期間至少有一名藥劑師在崗，做到供藥安全有效;
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他職責(zé)。
第四十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)商、談判機(jī)制，協(xié)商的內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和審核結(jié)算時(shí)間等。
第四十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，定期向社會(huì)公布。
第七章監(jiān)督管理
第四十六條旗縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理、投資運(yùn)營(yíng)和經(jīng)辦服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改意見(jiàn)，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議。
第四十七條財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
第四十八條統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專(zhuān)家等組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，掌握、分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出咨詢(xún)意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店通過(guò)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督、管理。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，視違約情形，可以采取拒付費(fèi)用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。
第五十條有下列情形之一的，有關(guān)單位或者個(gè)人可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟：
(一)用人單位認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有不依法辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等行為的;
(二)參保人員或者其近親屬認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有不依法辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)或者其他侵害基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益行為的;
(三)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的。
第五十一條旗縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)誠(chéng)信體系，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，有效規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的行為。任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的違規(guī)、欺詐、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)、投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查、處理。
第八章法律責(zé)任
第五十二條單位或者個(gè)人違反本條例規(guī)定隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回;有違法所得的，沒(méi)收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;造成當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：
(一)不按照規(guī)定管理醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄的，包括未按照規(guī)定保存用人單位及其職工的繳費(fèi)記錄和享受待遇情況的;
(二)不按照規(guī)定核定和支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(三)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，收受當(dāng)事人財(cái)物的;
(四)泄露參保人員隱私的;
(五)其他違反法律、法規(guī)的情形。
第五十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第五十五條用人單位未為其職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期參保;逾期不參保的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第五十六條用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地稅部門(mén)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由地稅部門(mén)處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第五十七條參保人員有以下行為的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)為他人非法獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供便利;
(二)冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)焐鐣?huì)保障卡、處方、病歷等資料，非法獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(三)以牟利為目的變賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品、醫(yī)用材料等;
(四)其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。
第九章附則
第五十八條本條例自2016年1月1日起施行。
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