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湖南長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革

時(shí)間:2021-02-21 15:02:50 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

2016湖南長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革

  湖南長(zhǎng)沙全面實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)方式改革,具體如何變化呢?歡迎瀏覽以下內(nèi)容。

2016湖南長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革

  在剛剛閉幕的全國(guó)“兩會(huì)”上,《政府工作報(bào)告》明確要求,要進(jìn)一步深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革。3月17日,長(zhǎng)沙市召開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員暨培訓(xùn)會(huì)議。會(huì)議透露,自2016年1月1日起長(zhǎng)沙基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方式,打響了湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的第一槍。市委常委、副市長(zhǎng)張迎春主持會(huì)議并講話。

  2015年以來(lái),市人社局在市政府組織下,根據(jù)長(zhǎng)沙醫(yī)改工作需要和醫(yī)保實(shí)際情況,從科學(xué)性、合理性和可操作性三個(gè)要素出發(fā),多次外出考察學(xué)習(xí),吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門(mén)和專家,反復(fù)開(kāi)展調(diào)研論證,制定方案草案。經(jīng)過(guò)先后12次修訂方案,于2016年2月聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改等部門(mén)出臺(tái)了《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》。

  基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是以醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際收入為基礎(chǔ),按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開(kāi)透明”的模式,建立以病種分值為核心,以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制體系,明晰醫(yī)院分級(jí)功能,強(qiáng)化醫(yī)療審核監(jiān)管,創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)共建模式,實(shí)現(xiàn)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高基金使用效率、引導(dǎo)合理就醫(yī)的基本目的。

  張迎春強(qiáng)調(diào),推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革勢(shì)在必行,意義重大,全市各級(jí)各部門(mén)要站在政治和全局的高度來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要性,站在醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和保障改善民生的角度來(lái)推進(jìn),以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真抓好落實(shí)。要按照全市安排部署,全面啟動(dòng)實(shí)施總額控制付費(fèi)方式改革,全力保障落實(shí)好相關(guān)工作。

  從“結(jié)算式”變?yōu)?ldquo;預(yù)算式”,從“后付制”變?yōu)?ldquo;預(yù)付制”

  長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革,亮點(diǎn)幾何?

  3月17日,長(zhǎng)沙市召開(kāi)“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員暨培訓(xùn)會(huì)議”,宣布從2016年1月1日起,全面啟動(dòng)以病種分值支付為核心,以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)?偪伢w系。這預(yù)示著長(zhǎng)沙市醫(yī)保實(shí)現(xiàn)從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”、從“后付制”向“預(yù)付制”根本性的轉(zhuǎn)變,成為湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的“排頭兵”。

  早在2000年,長(zhǎng)沙市就啟動(dòng)了職工醫(yī)保制度改革,主要實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的`方式。多年以來(lái),醫(yī)保制度在保障人民群眾醫(yī)療需求的同時(shí),也面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、基金累計(jì)結(jié)余支撐水平持續(xù)偏低、醫(yī);饘⒚媾R支付缺口等問(wèn)題。實(shí)施總控付費(fèi)方式改革,是解決當(dāng)前醫(yī)保困境的核心舉措,是大勢(shì)所趨。此次長(zhǎng)沙市醫(yī)保付費(fèi)方式改革,有幾大亮點(diǎn)呢?

  亮點(diǎn)一:病種分值支付后,上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)增收重病患者多了,普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng)

  改革后的醫(yī)?偪伢w系,以病種分值支付為核心。病種分值支付,即根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系,得出相應(yīng)的病種分值,以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。

  長(zhǎng)沙市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù),經(jīng)過(guò)專家反復(fù)論證,制定了《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》,統(tǒng)一病種分值,收治病種越難,得分越高,基金支付額也越高,反之則越低。此舉促使上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)減少普通患者的收治量,轉(zhuǎn)而增收重病患者,普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng),促進(jìn)形成分級(jí)診療格局。

  亮點(diǎn)二:費(fèi)用結(jié)算辦法,從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”,從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變

  改革后的費(fèi)用結(jié)算辦法,以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī);痤A(yù)算總收入為總量范圍,提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后,按基金支出科目進(jìn)行額度分配,確定當(dāng)年的總控基金支出額。每月月初,根據(jù)上一年度月均基金支出情況,預(yù)撥本月的醫(yī)療費(fèi)用,年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。

  這是長(zhǎng)沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”,從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步,有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展,也有利于醫(yī);鸬念A(yù)決算管理,提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

  亮點(diǎn)三:實(shí)行單列病例管理,對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例,按項(xiàng)目付費(fèi)

  總控付費(fèi)方式不是片面追求費(fèi)用低額度、基金低支出,對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例,實(shí)行單列病例管理,按項(xiàng)目付費(fèi),最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入。

  亮點(diǎn)四:實(shí)施政府考核獎(jiǎng)勵(lì),惠及醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

  由政府支持,建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu),給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。

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