修改《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》的決定全文

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2016關(guān)于修改《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》的決定全文

　　《廈門市人民政府關(guān)于修改<廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定>的決定》已經(jīng)2016年3月4日市人民政府第102次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

2016關(guān)于修改《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》的決定全文

　　市長裴金佳

　　2016年3月7日

　　廈門市人民政府關(guān)于修改

　　《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》的決定

　　為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，決定對《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》作如下修改:

　　一、第五條修改為:“基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

　　基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及費率由市人民政府確定并公布。”

　　二、刪除第六條。

　　三、刪除第二十七條。

　　本決定自公布之日起施行。

　　《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》根據(jù)本決定作相應(yīng)修改并對條文順序作相應(yīng)調(diào)整，重新公布。

　　第一章總則

　　第一條為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，維護職工合法權(quán)益，促進社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和職工應(yīng)當依照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險:

　�、鍑覚C關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工;

　�、鎳衅髽I(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工;

　�、缟鐣䦂F體及其專職工作人員，民辦非企業(yè)單位及其職工;

　�、杈惩馄髽I(yè)駐廈代表機構(gòu)及其中方職工。

　　上述用人單位中的職工、工作人員指具有本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員。

　　上述用人單位的退休人員適用本規(guī)定。

　　第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理的原則;堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔(dān)的原則;堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的原則。

　　第四條市勞動和社會保障行政部門負責(zé)本規(guī)定的組織實施。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　第二章基本醫(yī)療保險費的征繳

　　第五條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

　　基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及費率由市人民政府確定并公布。

　　第六條1998年6月30日以前退休的人員參加基本醫(yī)療保險，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時繳納基本醫(yī)療保險費的年限累計男滿25年、女滿20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費;符合國家規(guī)定退職、因病退休、特殊工種退休等，按規(guī)定遞減計算基本醫(yī)療保險繳費年限，但遞減后的繳費年限標準不低于15年。不足上述繳費年限的，須于退休時以上年度全市職工平均工資為繳費基數(shù)，其中經(jīng)市勞動和社會保障部門按有關(guān)規(guī)定認定的困難人員以上年度全市職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，按照當年用人單位和個人的繳費比例之和一次性繳足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳的基本醫(yī)療保險費按補繳時個人所處年齡段的比例一次性劃入個人醫(yī)療賬戶，其余進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　1998年6月30日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳交基本養(yǎng)老保險費的年限，視同繳交基本醫(yī)療保險年限，1998年7月1日后從異地調(diào)入或從軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍到本市工作并辦理基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)的，其調(diào)入或轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳交基本養(yǎng)老保險費的年限視同繳交基本醫(yī)療保險年限。

　　第七條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳清兩年的基本醫(yī)療保險費，其原在職職工享受兩年的基本醫(yī)療保險待遇。

　　第八條用人單位有下列情形之一的，可向社會保險費征繳部門申請緩繳基本醫(yī)療保險費:

　�、暹M入破產(chǎn)程序的;

　　㈡生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生嚴重困難，停產(chǎn)整頓3個月以上且不能足額支付工資的;

　�、缫蜃匀粸�(zāi)害造成嚴重損失，無法正常生產(chǎn)經(jīng)營的;

　�、璋匆�(guī)定辦理歇業(yè)手續(xù)的;

　�、榉煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他情形。

　　緩繳期最長為6個月，期滿后應(yīng)當如數(shù)補繳應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費及其利息，緩繳期內(nèi)免收滯納金。

　　第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費依現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支:

　�、鍑覚C關(guān)、事業(yè)單位、社會團體，在“社會保障費”中列支;

　�、嫫髽I(yè)和其他用人單位，按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。

　　第十條用人單位應(yīng)在依法成立之日起30日內(nèi)向社會保險費征繳部門辦理基本醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)在錄用職工之日起30日內(nèi)為其辦理基本醫(yī)療保險，逾期辦理的，應(yīng)補繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險費。

　　第十一條用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責(zé)人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向社會保險費征繳部門辦理變更或者注銷登記手續(xù)。

　　用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應(yīng)在30日內(nèi)向社會保險費征繳部門辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應(yīng)繳數(shù)額。

　　第十二條每年7月1日至次年6月30日為一個基本醫(yī)療保險年度�；踞t(yī)療保險年度的繳費基數(shù)和劃撥個人醫(yī)療賬戶的基數(shù)以上一自然年度職工工資總額，養(yǎng)老金或退休金總額計算，年度內(nèi)不再變更。

　　用人單位應(yīng)在每年4月20日至6月10日申報上一自然年度職工工資總額、養(yǎng)老金或退休金總額，已納入退休社會化管理的退休人員，其養(yǎng)老金或退休金總額由各級退休社會化管理機構(gòu)負責(zé)申報。

　　第三章社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶

　　第十三條用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費形成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶資金。

　　第十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一參保人員建立個人醫(yī)療賬戶，設(shè)立基本醫(yī)療保險號碼，制發(fā)基本醫(yī)療保險IC卡�；踞t(yī)療保險IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。

　　第十五條個人醫(yī)療賬戶資金的全年額度于每年7月1日按下列規(guī)定一次性劃入個人醫(yī)療賬戶:

　　㈠職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人醫(yī)療賬戶;

　�、嬗萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險費，按下列年齡段劃入個人醫(yī)療賬戶:不滿35歲的按用人單位繳費的20%劃入;35歲以上不滿50歲的，按30%劃入;50歲以上的，按40%劃入;

　　退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8%劃入個人醫(yī)療賬戶。

　　第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第十五條規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療賬戶后，其余的部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第十七條個人醫(yī)療賬戶資金歸個人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，年終結(jié)余部分，按有關(guān)規(guī)定計息后，轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。

　　第十八條參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，基本醫(yī)療保險IC卡注銷，其個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

　　從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個人醫(yī)療賬戶資金。

　　第十九條參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人醫(yī)療賬戶，繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第四章基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍(含基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險基金最高控制標準等)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員的基本醫(yī)療保險待遇按門診、住院、家庭病床、購買藥品四種情況分別計付。

　　第二十二條參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先用個人醫(yī)療賬戶支付。個人醫(yī)療賬戶用完后由個人用現(xiàn)金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付:

　�、遽t(yī)療費用不滿5000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)28%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)23%;在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)15%;

　�、驷t(yī)療費用在5000元至10000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)15%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)10%;在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)6%;

　�、玑t(yī)療費用超過10000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)10%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)7%;在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)4%。

　　退休人員負擔(dān)比例為上述在職參保人員個人負擔(dān)比例的一半。

　　第二十三條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金或個人醫(yī)療賬戶資金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:首次住院，三級醫(yī)療機構(gòu)為上年度全市職工平均工資的6%、二級醫(yī)療機構(gòu)4%、一級醫(yī)療機構(gòu)為2%，退休人員的起付標準減半計算;二次以上住院，起付標準降低一個百分點，但最低不低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用累計計算:

　�、遽t(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)16%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)12%;在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)8%;

　�、驷t(yī)療費用在10000元至20000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)8%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)6%;在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)4%;

　�、玑t(yī)療費用超過20000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)6%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)4%;在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)2%。

　　退休人員個人負擔(dān)的比例為上述在職參保人員個人負擔(dān)比例的一半。

　　第二十四條參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金或個人醫(yī)療賬戶資金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:每次辦理家庭病床，三級醫(yī)療機構(gòu)為上年度全市職工平均工資的3%，二級醫(yī)療機構(gòu)為2%，一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)為1%，退休人員的起付標準減半計算。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　㈠在三級醫(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的，個人負擔(dān)20%;

　　㈡在二級醫(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的，個人負擔(dān)15%;

　�、缭谝患壖耙患壱韵箩t(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的，個人負擔(dān)5%。

　　退休人員個人負擔(dān)比例為上述在職參保人員個人負擔(dān)比例的一半。

　　第二十五條參保人員可使用本人個人醫(yī)療賬戶資金到定點醫(yī)療機構(gòu)進行體格檢查或者到定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)的非處方藥品，或持定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的處方到定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥品。

　　參保人員每一基本醫(yī)療保險年度可用于體格檢查和購買藥品的個人醫(yī)療賬戶資金額度，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的運行情況確定，并于每一基本醫(yī)療保險年度初向社會公布。

　　第二十六條參保人員因自付醫(yī)療費用過多影響基本生活的，通過建立醫(yī)療困難救助基金予以適當補助，具體辦法另定。

　　第二十七條異地工作人員、長期居住異地的退休人員可選擇當?shù)厝c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，選擇一所當?shù)氐亩c零售藥店購藥，并向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報備后，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

　　參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

　　第二十八條參保人員患有國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同有關(guān)部門確認后，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計入年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。

　　第二十九條參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)的，須經(jīng)本人或代理人申請，由三級或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)建議書，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。因病情危急，來不及辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)外就醫(yī)之日起7日內(nèi)補辦。

　　轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔(dān)10%后，再按第二十二條、第二十三條的規(guī)定支付。

　　第三十條用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險繳費生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé)。

　　用人單位錄用員工逾期辦理基本醫(yī)療保險，其補繳生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé);補繳生效后6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用只能使用個人醫(yī)療賬戶資金支付，不能使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，本屬社會統(tǒng)籌基金支付的部分由用人單位承擔(dān);補繳生效6個月后，按基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付辦法執(zhí)行。

　　第三十一條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用由用人單位承擔(dān)。

　　第三十二條參保人員在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用必須在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費用。

　　第五章基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理

　　第三十三條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。本市轄區(qū)內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)批準取得定點服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證書。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格實行年審制度。

　　第三十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十五條參保人員憑本人基本醫(yī)療保險IC卡自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥。參保人員每次就診或購藥時，使用本人基本醫(yī)療保險 IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店結(jié)算醫(yī)療費用或藥品費用:屬個人現(xiàn)金自付的部分，由個人直接支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，屬個人醫(yī)療賬戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

　　第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費用清單，接受市勞動和社會保障行政部門和有關(guān)部門的檢查與監(jiān)督。

　　第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生部門、市藥品監(jiān)督管理部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定，執(zhí)行國家、省、市物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格規(guī)定。

　　第三十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反本規(guī)定，任何單位和個人均可向勞動和社會保障行政部門及相關(guān)部門舉報。

　　第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配置醫(yī)療保險電腦管理系統(tǒng)終端，同社會保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行。

　　第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為:

　�、宀话匆�(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用，將非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用、非參保人員本人的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付，或?qū)?yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付;

　　㈡將不符合住院標準的參保人員收治住院治療，或故意延長參保病人住院時間，或掛名住院、造假病歷，或采取分解門診、分解住院及其他手段套取基本醫(yī)療保險基金;

　　㈢拒絕收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用基本醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用;

　�、璨粓猿忠虿∈┲�，故意限制門診處方金額以及住院醫(yī)療費用，或進行與疾病無關(guān)的治療和用藥;

　�、楣室獠惶峁┗踞t(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品或本醫(yī)療機構(gòu)已開展的醫(yī)療服務(wù)項目;

　�、瓴粓�(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費;

　�、肫渌斐苫踞t(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十一條定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為:

　　㈠不按處方配藥;

　�、娌缓蓑灮踞t(yī)療保險IC卡，將非參保對象的購藥費用納入基本醫(yī)療保險基金支付;

　�、鐚⑻幏剿幤窊Q成基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品;

　�、鑼⑻幏剿幤纷鳛榉翘幏剿幤妨闶劢o參保人員;

　�、椴扇卧焯幏�、醫(yī)療費用單據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保險基金;

　�、瓴粓�(zhí)行規(guī)定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關(guān)規(guī)定收費;

　　㈦其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第四十二條參保人員及其他人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用過程中，不得有下列行為:

　�、鍖⒈救说幕踞t(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥;

　�、婷坝盟说幕踞t(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥;

　�、鐐卧�、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費;

　�、枥没踞t(yī)療保險IC卡獲取其他非法利益;

　�、槠渌斐苫踞t(yī)療保險基金損失的行為。

　　第六章基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

　　第四十三條基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付�；踞t(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶分開核算、各自平衡。

　　第四十四條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理、�？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。市勞動和社會保障行政部門、市財政部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。市財政部門根據(jù)市勞動和社會保障行政部門提出的意見，在雙方共同協(xié)商的基礎(chǔ)上，制定基本醫(yī)療保險基金保值增值方案。審計部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

　　第四十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店每月實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險基金支出數(shù)結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費用，并預(yù)留部分醫(yī)療費用作為保證金，按基本醫(yī)療保險年度考核情況給付。

　　基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法和基本醫(yī)療保險年度考核辦法由市勞動和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門另行制定。

　　第四十六條基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。

　　第四十七條設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、職工代表和有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況。

　　第四十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

　　第四十九條用人單位和個人有權(quán)向社會保險費征繳部門查詢基本醫(yī)療保險費的繳交及個人醫(yī)療賬戶資金收支情況。

　　社會保險費征繳部門在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)應(yīng)向參保單位或參保個人提供載有參保人員繳費和個人醫(yī)療賬戶情況的清冊。

　　第五十條社會保險費征繳部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。

　　第五十一條用人單位應(yīng)主動配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)，并定期向每一名參保人員提供年度繳費工資基數(shù)、基本醫(yī)療保險費的繳交情況以及個人醫(yī)療賬戶情況，接受參保人員的監(jiān)督。

　　第五十二條用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，不得有下列行為:

　　㈠將不符合參保條件的人員辦理基本醫(yī)療保險;

　�、嫔賵蠊べY總額、多報養(yǎng)老金或退休金;

　�、鐚⒁蚧加屑膊〔环险泄l件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險;

　　㈣向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失;

　�、椴话匆�(guī)定辦理變更手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險基金損失;

　　㈥其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第五十三條市勞動和社會保障行政部門可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后實施。

　　第七章法律責(zé)任

　　第五十四條用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，責(zé)令限期改正，并按《社會保險費征繳暫行條例》處罰。

　　第五十五條拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征繳部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起 15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費;逾期仍不繳納的，按照法律規(guī)定自欠繳之日起按日加收欠滯納金，對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定處罰。

　　第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失;情節(jié)嚴重的，暫停其基本醫(yī)療保險服務(wù)資格2個月以上6個月以下，情節(jié)特別嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條第㈠、㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第五十七條定點零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失;情節(jié)嚴重的，暫停其基本醫(yī)療保險服務(wù)資格2個月以上6個月以下，情節(jié)特別嚴重的，取消定點零售藥店資格。

　　定點零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條第㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第五十八條參保人員及其他人員有本規(guī)定第四十二條規(guī)定情形之一，暫停參保人員基本醫(yī)療保險待遇2個月以上6個月以下;造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第五十九條用人單位有本規(guī)定第五十二條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失。

　　用人單位有本規(guī)定第五十二條第㈠、㈢、㈣、㈤、㈥項情形之一，對單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

　　第六十條在基本醫(yī)療服務(wù)過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫(yī)療保險IC卡套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫(yī)療保險IC卡獲取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的診療項目的，追回經(jīng)濟損失，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員及參保人員可分別處500元以上1000元以下的罰款。

　　第六十一條勞動和社會保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及基本醫(yī)療保險費征繳部門工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，依法給予行政處分，并可處500元以上1000元以下的罰款。

　　第六十二條違反本規(guī)定第四十條第㈥項、第四十一條第㈠項、第㈥項、第五十二條第㈡項情形的，由相關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定處罰;本規(guī)定的其他行政處罰由勞動和社會保障行政部門作出。

　　第六十三條當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議，也可依法提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政部門向人民法院申請強制執(zhí)行。

　　第六十四條違反本規(guī)定構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　第八章附則

　　第六十五條不屬本規(guī)定第二條規(guī)定，具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，有合法收入的從業(yè)人員，可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險，按10%的比例繳費，首次投�；蛑袛嗬U費3個月以上續(xù)保的，6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶資金支付醫(yī)療費用，不能使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　上述人員首次投保時，按當月的繳費基數(shù)和繳費比例補繳自1998年7月至投保前一個月的基本醫(yī)療保險費后，其1998年6月以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限及繳納基本養(yǎng)老保險費的年限視同基本醫(yī)療保險年限。

　　第六十六條用人單位與參保人員之間，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與參保人員之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請相關(guān)部門處理。

　　第六十七條本規(guī)定所稱工資總額按國家統(tǒng)計局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十八條離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法另行制定。

　　非本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法另行制定。

　　第六十九條本規(guī)定自2004年1月1日起施行。廈門市人民政府1999年7月1日頒布的《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時廢止。

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