2016年3月寶雞城鎮(zhèn)執(zhí)行醫(yī)保分級診療制度解讀

　　健康是人們共同追求的，但疾病也一路伴隨人生。每人都會有生老病死，這是無可厚非的。醫(yī)保是職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。下面是中國人才網(wǎng)為大家搜集整理的2016年3月寶雞城鎮(zhèn)執(zhí)行醫(yī)保分級診療制度解讀，僅供參考。

　　從3月1日起，我市將實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險分級診療制度，也就是說，“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的診療模式將全面啟動。

　　分級診療是指依據(jù)疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照疾病病種類型和病情變化情況進(jìn)行診療或轉(zhuǎn)診，確保患者得到及時、適宜治療的醫(yī)療服務(wù)模式。常見病、多發(fā)病和慢性病患者以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級以上醫(yī)院診療，康復(fù)期的患者回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

　　分級診療制度實施后，一些常見病、多發(fā)病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，可獲得更高比例報銷，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。同時，也可大大縮短患者在大型醫(yī)院門診排隊、住院候床的時間，讓大型醫(yī)院回歸診治“重危疑難病”的職能。

　　據(jù)了解，我市按照分級診療制度要求，對醫(yī)保政策做了調(diào)整。城鎮(zhèn)職工和居民在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院，二級以下(含二級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行過去的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，即：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。

　　對急危重癥、精神類疾病、術(shù)后復(fù)診、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點收住的患者，不受分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度限制。因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)可直接選擇原就診基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

　　65歲以上老年人，孕產(chǎn)婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工的患者，醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在社區(qū)居民，以及長期居住地與醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離人員等，可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就診。

　　分類

　　醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金;當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

　　商業(yè)醫(yī)療保險

　　可分為報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險。

　　報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷，一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。

　　賠償型醫(yī)療保險是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。　上述兩類醫(yī)療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫(yī)療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫(yī)療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫(yī)療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。

　　津貼給付型

　　簡而言之，津貼給付型醫(yī)療保險是保險公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫(yī)療保險。理賠與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān)，無須提供發(fā)票。

　　醫(yī)療保險投保建議購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫(yī)療保險可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險。

　　保險原理在保險學(xué)中，有一個關(guān)于“健康保險是否適用補(bǔ)償原則”的.問題。這個問題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險人獲得的補(bǔ)償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關(guān)。其設(shè)計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費用，它不考慮實際住院發(fā)生的費用，和實際經(jīng)濟(jì)損失無關(guān)，屬于“定值保險” 的一種。

　　費用型

　　費用型醫(yī)療保險則是根據(jù)客戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補(bǔ)償客戶的醫(yī)療費，理賠時需要客戶出具門診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社保” 基本一致。

　　此外，社會醫(yī)療保險還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。對于交通事故所造成的醫(yī)療費用，社會醫(yī)保是不報銷的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費用，比如營養(yǎng)費、護(hù)工費、誤工費等更不在報銷范圍之內(nèi)。

　　所以，有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險，可考慮購買費用型和津貼型互補(bǔ)，選擇費用型住院醫(yī)療保險也是有益的補(bǔ)充。

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