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鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法全文
鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法有哪些新規(guī)定?如下是CNrencai小編為大家搜集整理的最新消息。
為進(jìn)一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，緩解城鎮(zhèn)困難居民看病難、看病貴的矛盾，改善人民群眾的基本生活，使改革發(fā)展的成果更多地惠及廣大城鎮(zhèn)居民，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，根據(jù)《江蘇省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(蘇政發(fā)[2007]38號(hào))，制定本辦法。
一、范圍和對(duì)象
戶籍在亭湖區(qū)文峰、先鋒、毓龍、黃海、五星、新洋、大洋街道和南洋開發(fā)區(qū)，市開發(fā)區(qū)，鹽都新區(qū)以及鹽都區(qū)張莊街道范圍內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民(不含中小學(xué)生和其他未成年人，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定)，都屬于保障對(duì)象。
二、基本原則
堅(jiān)持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)補(bǔ)償住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用;堅(jiān)持從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力出發(fā)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，財(cái)政重點(diǎn)對(duì)享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的人員(以下簡(jiǎn)稱低保人員)、持有特困證的城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱特困居民)和重度殘疾人員進(jìn)行補(bǔ)助;堅(jiān)持以收定支，實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡。
三、基金籌集
市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。
(一)財(cái)政補(bǔ)助基金：城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員每人每年補(bǔ)助170元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助90元。市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金由市和亭湖區(qū)、鹽都區(qū)、市開發(fā)區(qū)根據(jù)實(shí)際參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)予以安排，分擔(dān)比例為5:2.5:1.5：1。
(二)個(gè)人繳費(fèi)：參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民于每年12月25日前，一次性繳納下年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，其中，城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員每人每年繳納30元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年繳納110元�；鹗绽U使用財(cái)政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。
四、補(bǔ)償待遇
(一)門診費(fèi)用補(bǔ)償待遇
1、設(shè)立門診醫(yī)療賬戶，每人每年60元，用于支付在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用。門診賬戶當(dāng)年有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年，也可依法繼承。
2、患惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎等5種重大疾病，以及患精神病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕病等3種慢性病人員，其病種專項(xiàng)門診費(fèi)用納入住院費(fèi)用補(bǔ)償范圍。
(二)住院費(fèi)用補(bǔ)償待遇
1、年住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段累進(jìn)補(bǔ)償，起付線為300元。年住院醫(yī)療費(fèi)用300元以上、2000元以下的部分，補(bǔ)償40%;2000元以上(含2000 元)、5000元以下的部分，補(bǔ)償50%;5000元以上(含5000元)、10000元以下的部分，補(bǔ)償60%;10000元以上(含10000元)部分補(bǔ)償70%。
2、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外診人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以上規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)90%予以補(bǔ)償。外診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)時(shí)，憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、轉(zhuǎn)院證明、結(jié)算憑證，住院的還需憑出院小結(jié)、費(fèi)用清單等相關(guān)憑證到市醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心結(jié)算。
(三)免費(fèi)健康體檢待遇
堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，為新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員和每?jī)赡晡窗l(fā)生住院費(fèi)用的參保人員實(shí)施一次免費(fèi)健康體檢。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要為參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員建立健康檔案，并提供健康保健服務(wù)。
五、補(bǔ)償范圍
(一)可予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用：
1、符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、注射費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、床位費(fèi)、化療費(fèi)、放射費(fèi)、理療費(fèi)、吸氧費(fèi);
2、不可抗拒或避免的意外傷害，如跌傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等搶救治療費(fèi)用;
3、確因病情需要的器官組織移植、安裝人工器官等費(fèi)用，按80%折算后列入補(bǔ)償范圍;
(二)不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用：
1、掛號(hào)、自購藥品、健(研)字號(hào)藥品、滋補(bǔ)品、特殊治療、特殊護(hù)理費(fèi)用，鑲牙、義齒、近視眼矯正、整容美容、減肥、增高、保健費(fèi)用，救護(hù)車、家屬陪護(hù)、取暖、冷氣、正常分娩以及自用的設(shè)備器械費(fèi)用等;
2、未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用，以及超出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費(fèi)用;
3、交通事故、服毒自殺、自殘自傷、酗酒及工傷、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用;
4、市勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其他不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。
六、就診規(guī)定
(一)堅(jiān)持分級(jí)醫(yī)療的原則，參�；颊呔歪t(yī)診療需持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用卡，首先在定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。因病情需要住院的，由收治的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。參�；颊邞{社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)院介紹信入院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心報(bào)告登記。辦理轉(zhuǎn)診登記時(shí)應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。沒有辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。
(二)患有納入住院補(bǔ)償范圍門診特殊病種的參保人員，憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》，在市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診。
(三)患有疑難病例需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，由市區(qū)二級(jí)以上的�？漆t(yī)院或三級(jí)綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心批準(zhǔn)。
(四)急診可以在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)當(dāng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個(gè)工作日內(nèi)至定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。
七、激勵(lì)政策
實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與補(bǔ)償待遇掛鉤的政策，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年，年最高補(bǔ)償待遇增加5000元(含納入住院補(bǔ)償范圍的5種重大疾病和3種慢性病病種專項(xiàng)門診費(fèi)用補(bǔ)償，下同)，連續(xù)繳費(fèi)年限達(dá)10年以上的(不含10年)，年最高補(bǔ)償待遇增加到8萬元。鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民早參保，本辦法實(shí)施6個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇。當(dāng)年最高補(bǔ)償總額可達(dá)30000元;6個(gè)月后參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償，參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿1年的，補(bǔ)償待遇限額15000元，滿1年后，補(bǔ)償待遇總額才可達(dá)30000元，以后連續(xù)繳費(fèi)年限每增加一年，年最高補(bǔ)償待遇增加5000元。
城鎮(zhèn)居民參保后又?jǐn)啾５�，斷保時(shí)間不足6個(gè)月的，補(bǔ)繳斷保期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，斷保前后連續(xù)繳費(fèi)年限合并計(jì)算;斷保時(shí)間超過6個(gè)月的，自重新參保之日起計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。居民在斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)補(bǔ)繳其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可合并計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
八、管理服務(wù)
市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳發(fā)動(dòng)、組織實(shí)施、監(jiān)督管理。參保登記、保費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)證卡發(fā)放、費(fèi)用結(jié)報(bào)、管理服務(wù)等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心負(fù)責(zé)。
亭湖區(qū)、鹽都區(qū)政府和市開發(fā)區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保、續(xù)保工作，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)由街道、社區(qū)統(tǒng)一經(jīng)辦。
市財(cái)政部門參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定，負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的安排和對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、征收票據(jù)的管理和監(jiān)督;市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，并加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立首診負(fù)責(zé)和雙向轉(zhuǎn)診制度;鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭病床。低保人員、特困居民、重度殘疾人員按鹽發(fā)〔2003〕54號(hào)文件享受有關(guān)優(yōu)惠待遇。
九、基金管理
市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶存儲(chǔ)、收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用。如有結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用的監(jiān)督。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的有關(guān)單位及其人員，采取隱瞞、偽造等手段騙取基金的，由勞動(dòng)保障部門追回所違規(guī)的金額。情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律構(gòu)成犯罪的，依法追究有關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任。
本辦法自2007年7月1日起實(shí)施,《鹽城市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌暫行辦法》(鹽政發(fā)[2004]208號(hào))同時(shí)廢止。實(shí)施中的具體問題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。