2016焦作困難群眾大病補充醫(yī)療保險新政解讀

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　　我市即將全面啟動的困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度備受關(guān)注。那么，這項制度保障的對象是哪些人、籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少、如何補償?昨日，記者就此到市醫(yī)改辦進行了采訪。

　　三類人員成為保障對象

　　困難群眾大病補充醫(yī)療保險是針對困難群眾建立的“特惠制”民心工程。這項大病補充保險制度也是基本醫(yī)療保障制度和大病保險制度的拓展和延伸，旨在對困難群眾大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障，解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。

　　大病補充醫(yī)療保險制度的保障對象為具有焦作市戶口、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的困難群眾。困難群眾包括三類：城鄉(xiāng)最低生活保障對象;城市“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象;縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。具體對象由民政部門確定。

　　政府購買保險公司承辦

　　大病補充保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運行年度相一致。年度籌資人口基數(shù)以上一年11月30日民政部門認(rèn)定的困難群眾人數(shù)為準(zhǔn)。今年的籌資基數(shù)以當(dāng)前民政部門提供的'困難群眾人數(shù)為準(zhǔn)。

　　2016年大病補充保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。此項費用將由市、縣市區(qū)兩級財政按比例承擔(dān)。其中，市級財政負(fù)擔(dān)30%，縣市區(qū)級財政負(fù)擔(dān)70%。

　　在資金的管理和使用上，我市將對大病補充保險金實行全市統(tǒng)籌管理使用。由市財政局設(shè)立大病補充保險財政專戶，產(chǎn)生的利息計入保險資金。大病補充保險承辦機構(gòu)設(shè)立大病補充保險資金賬戶，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　年度最高可獲30萬元補償

　　對于此項制度，困難群眾最關(guān)心的還是補償標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，此項制度將按照保障最需、精準(zhǔn)扶貧的原則，設(shè)置大病補充保險理賠起付線，分段按比例賠付，原則上醫(yī)療費用越高賠付比例越高。同時，根據(jù)運行情況和籌資標(biāo)準(zhǔn)變化，實行動態(tài)調(diào)整。

　　困難群眾加入大病補充醫(yī)療保險后，其年度累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合報銷后，個人自付部分超過3000元后分段按比例賠付。在大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)(含)的部分，直接進入大病補充保險按政策賠付;超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，首先由大病保險補償，剩余部分由大病補充保險按政策賠付。年度最高支付限額為30萬元。

　　跨年度單次住院且合規(guī)自付醫(yī)療費用超過起付線的，按出院年度大病補充保險政策執(zhí)行。合規(guī)醫(yī)療費用指分別符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策的醫(yī)療費用。

　　強化監(jiān)管確保受益水平

　　保證保險金的運行安全和效益，加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費用，在制度設(shè)計中尤為重要。為此，我市將采取基層首診和雙向轉(zhuǎn)診、健康簽約服務(wù)、嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用等方式，建立醫(yī)療費用控制機制。

　　具體為實行嚴(yán)格的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”分級診療制度。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中通過協(xié)議再確定一些大病補充保險定點醫(yī)院，按照基層醫(yī)療機構(gòu)首診、逐級上轉(zhuǎn)的要求，合理引導(dǎo)病人流向;將困難群眾家庭全部納入基層醫(yī)生團隊簽約服務(wù)對象，為困難群眾提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù);嚴(yán)格控制不列入基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，規(guī)定困難群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院住院，不列入基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān);強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，開展“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險管理，通過一系列的措施，確保困難群眾實際受益水平。

　　據(jù)了解，為讓困難群眾盡快受益，我市確定了該項制度的推進時間表，力爭2月底以前，大病補充醫(yī)療保險制度全面啟動，困難群眾就醫(yī)后能得到賠付。2016年1月1日至大病補充保險啟動期間，參保困難群眾符合理賠條件的醫(yī)療費用可在大病補充保險服務(wù)窗口得到補賠。

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