2016年寧夏基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度詳解
1月8日，寧夏人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》，自1月1日起，我區(qū)實行門診分級轉(zhuǎn)診制度和住院分級轉(zhuǎn)院制度，已參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
《暫行辦法》中規(guī)定，住院轉(zhuǎn)院證明全部在醫(yī)保信息系統(tǒng)開具，同步實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。門診轉(zhuǎn)診證明有條件的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)開具，同步實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)手工開具。其他具體業(yè)務(wù)規(guī)程和細則將由自治區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定。
A 門診分級轉(zhuǎn)診
門診分級轉(zhuǎn)診制度規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員由簽約的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，執(zhí)行村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診報銷比例。
城鎮(zhèn)職工參保人員由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診報銷比例。由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到簽約的`二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診報銷比例。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行原報銷比例。
B 住院分級轉(zhuǎn)院
住院分級轉(zhuǎn)院制度分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院和區(qū)外轉(zhuǎn)院兩種情況。在自治區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院，除分統(tǒng)籌地區(qū)市轄區(qū)常住參保人員、異地就醫(yī)結(jié)算人員、需急診急救的參保人員和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者外，各分統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣(市)參保人員赴自治區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)所在縣(市)二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)專家組開具轉(zhuǎn)院證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。
向自治區(qū)外轉(zhuǎn)院，除在外省(區(qū)、市)辦理異地就醫(yī)手續(xù)參保人員、需急診急救參保人員和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者外，凡赴外省(區(qū)、市)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)自治區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)專家組開具轉(zhuǎn)院證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。
參保人員違反上述規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，按規(guī)定報銷比例的50%支付。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
是指參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診或住院時，因協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)條件和能力不足，無法確診和治療，須轉(zhuǎn)由上一級協(xié)議、�？漆t(yī)療機構(gòu)進一步診治的醫(yī)療行為�；踞t(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按照“保障基本、專家審核、逐級診治、定點醫(yī)療”的原則實施，適用于我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
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