2015年西藏城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策解讀
為有效提供重特大疾病保障水平，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，日前，我區(qū)下發(fā)《關(guān)于調(diào)整西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》，自2015年1月1日起實(shí)施。全區(qū)參保的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(不包含基本醫(yī)保住院起付線以下的個(gè)人自付部分)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)5000元部分納入大病保險(xiǎn)，支付比例分段遞增。新政策實(shí)施后，參保人員患重病后又將省多少錢?昨日下午，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局工作人員給記者算了一筆賬。
好政策 大病保險(xiǎn)不用繳費(fèi)
說起醫(yī)療保險(xiǎn)，大家都很熟悉。近年來，我區(qū)醫(yī)保政策不斷完善，參保范圍逐步涵蓋職工家屬、學(xué)生兒童、寺廟僧尼、城鎮(zhèn)戶籍被征地農(nóng)牧民、城鎮(zhèn)新生兒等人群，實(shí)現(xiàn)了參保人群政策全覆蓋。
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增加，雖然有基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，但大病負(fù)擔(dān)仍較沉重，甚至出現(xiàn)了“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。自治區(qū)醫(yī)保局工作人員介紹，為解決重病患者的特殊困難，自治區(qū)政府2011年開始為城鎮(zhèn)居民購(gòu)買大額醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)(現(xiàn)稱為大病保險(xiǎn))，參保人員患重病或大病(不區(qū)分病種)，醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，大額醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)還可以繼續(xù)報(bào)銷。
“大病保險(xiǎn)形成了政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、個(gè)人共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，提高了醫(yī)療保障水平和質(zhì)量。”該工作人員表示，參加我區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的所有參保人員，均由自治區(qū)財(cái)政出資為參保人員購(gòu)買大病保險(xiǎn)，參保人員不用繳費(fèi)。
看一看 我區(qū)基本醫(yī)保政策
記者了解到，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和家庭賬戶資金兩部分。目前，我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保住院費(fèi)統(tǒng)籌基金起付線為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)院50元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。
符合我區(qū)基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為80%;10000元至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為85%;30000元至最高支付限額，統(tǒng)籌基金支付比例為90%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年最高支付限額60000元，超過部分由大病保險(xiǎn)賠付。
日前，我區(qū)下發(fā)《關(guān)于調(diào)整西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》，全區(qū)27.4萬城鎮(zhèn)參保居民今年起開始享受此政策。參保人員醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(不包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線以下的個(gè)人自付部分)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)5000元部分納入大病保險(xiǎn)，支付比例分段遞增。
個(gè)人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)(5000元)至10000元部分，大病保險(xiǎn)支付70%;10000元至20000元部分，大病保險(xiǎn)支付80%;20000元至40000元部分，大病保險(xiǎn)支付85%;40000元至最高支付限額部分，大病保險(xiǎn)支付90%。
算一算 看病就醫(yī)省多少錢
新政策實(shí)施后，參保人員大病保險(xiǎn)待遇水平到底能提高多少呢?該工作人員以參保人巴桑2015年在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的70000元合規(guī)醫(yī)療費(fèi)為例給記者算了一筆賬。
按照現(xiàn)行醫(yī)保政策巴桑進(jìn)入基本醫(yī)保基金的醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)(如圖所示)。當(dāng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金出年最高支付限額6萬元時(shí)，進(jìn)入基本醫(yī)�；鸬尼t(yī)療費(fèi)為68844.44元，則巴桑7萬元醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入大病保險(xiǎn)部分為70000-68844.44-400=755.56元。按照舊政策，大病保險(xiǎn)的賠付比例為90%。那么，大病保險(xiǎn)為巴桑賠付的醫(yī)療費(fèi)為755.56×90%=680.004元。新政策在對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分進(jìn)行賠付的'同時(shí)，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段內(nèi)按比例需個(gè)人承擔(dān)部分。因此，除了按照舊政策進(jìn)入大病保險(xiǎn)的755.56元外，巴桑個(gè)人自付的 8844.444元超過起付線5000元部分(3844.444元)也納入大病保險(xiǎn)。那么，按照新政策，大病保險(xiǎn)為巴桑賠付的醫(yī)療費(fèi)為(755.56+3844.444)×70%≈3220元。
與舊政策相比，調(diào)整后的大病保險(xiǎn)政策使巴桑2015年7萬元的醫(yī)療費(fèi)多賠付了3220元-680.004元≈2540元。
聽一聽 大病保險(xiǎn)這樣報(bào)銷
那么，參保人員在發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)怎樣申請(qǐng)賠付呢?該工作人員說，參保人員在發(fā)生超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，必須填寫《大病保險(xiǎn)申請(qǐng)表》，并將該表和醫(yī)療費(fèi)原始單據(jù)(包括住院費(fèi)或門診特殊病發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等)交到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索賠，所賠付的醫(yī)療費(fèi)用將直接打入?yún)⒈Ｈ藛T賬戶。
“目前大病保險(xiǎn)年最高支付限額為14萬元，城鎮(zhèn)居民在享受大病保險(xiǎn)賠付后，如果還有困難，符合條件的參保人員還可向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。”該工作人員提醒廣大參保人員。
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