2015濟(jì)南居民大病保險(xiǎn)最高可獲30萬元補(bǔ)償
2015年度起，原濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩個(gè)險(xiǎn)種合并為“濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，經(jīng)過近一年的平穩(wěn)運(yùn)行后，記者發(fā)現(xiàn)仍有部分市民對參加居民醫(yī)保能享受到哪些具體的醫(yī)保待遇并不是很了解。居民醫(yī)保住院報(bào)銷這筆賬到底怎么算?參加了居民醫(yī)保生孩子能不能報(bào)銷?有些病不用住院可是要長期藥物治療，居民醫(yī)保管不管?帶著這些問題，記者走訪了市社保局，有關(guān)工作人員就市民普遍關(guān)心的居民醫(yī)保待遇問題進(jìn)行了詳細(xì)解答。
參保人在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納了下一年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，在對應(yīng)醫(yī)療年度內(nèi)主要可以按規(guī)定享受六大方面的待遇。居民醫(yī)保的繳費(fèi)期一般是每年的9-12月，所謂的醫(yī)療年度一般就是每年的1月1日至12月31日。1待遇住院
住院起付標(biāo)準(zhǔn)是這樣來劃分的
住院起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級劃分：省(部)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、其他三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū))400元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)居民醫(yī)保最高支付限額為20萬元。
少年兒童和按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民，在省(部)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%;在其他三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%;在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民，在省(部)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)70%;在其他三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%，個(gè)人負(fù)擔(dān)55%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
另外，五種病人可向其所在縣(市)區(qū)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請開設(shè)家庭病床：一是腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的;二是惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的;三是嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，但住院醫(yī)療確有困難的;四是骨折牽引固定需臥床的;五是80歲以上老人需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。小編點(diǎn)評：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線最高，看“小病”就別往大醫(yī)院“扎堆”啦。2待遇門診
辦理門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，“小病”也給報(bào)銷
參保人在所屬縣(市)區(qū)選擇一家普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案后，可在待遇期內(nèi)享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在備案的普通門診發(fā)生的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人各按50%比例負(fù)擔(dān)。年度個(gè)人最高支付限額為 300元(不含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分)。小編點(diǎn)評：感冒發(fā)燒去門診看個(gè)病也給報(bào)銷?就近選擇參保縣(市)區(qū)定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)院辦理門診統(tǒng)籌，既方便還劃算呢。3待遇門規(guī)
9種疾病可辦“門規(guī)”
門診規(guī)定病種是指由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類。
濟(jì)南市居民醫(yī)保門規(guī)病種共有9種，分別為：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合征(只適用成年居民)、精神病和苯丙酮尿癥。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。小編點(diǎn)評：這9種病都挺折(患者的，報(bào)銷政策也體現(xiàn)了對這些患者的照顧，希望他們早日康復(fù)。4待遇生育
住院分娩生育醫(yī)療費(fèi)也納入居民醫(yī)保
符合國家計(jì)劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行定額包干支付：順產(chǎn)的.800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元。
參保人已經(jīng)以生育保險(xiǎn)參保男職工配偶身份享受生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。小編點(diǎn)評：小編的“準(zhǔn)媽媽”朋友還不知道這個(gè)政策，趕緊告訴她們。5待遇意外傷害
少年兒童意外傷害的門診費(fèi)用能報(bào)銷
少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。小編點(diǎn)評：家長們，一定別忘了給小朋友們參保，別忘了學(xué)�？梢越y(tǒng)一參保。6待遇大病保險(xiǎn)
全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元
記者了解到，居民醫(yī)保在上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上增加了大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，參保人一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
2015年，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2 萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20 萬元)的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。小編點(diǎn)評：經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，還能進(jìn)行“二次報(bào)銷”，這個(gè)待遇能讓不少家庭不會(huì)“因病致貧”，點(diǎn)贊!特別提示[市社保局]參保人異地轉(zhuǎn)院治療的轉(zhuǎn)院前須到所在縣(市)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案
參保人要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，必須符合下列條件：一是本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的疑難重癥;二是經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍未確診的;三是接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
也就是說，符合上述條件后，如果參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療，應(yīng)先由本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級以上�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家提出意見后，報(bào)縣(市)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付按省(部)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
社保局工作人員介紹：居民醫(yī)保繳費(fèi)采取當(dāng)年繳下年的方式，只有在當(dāng)年按規(guī)定繳費(fèi)后，下一年度才能享受待遇。目前，我市2016年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間只剩不到一個(gè)月，參保居民應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)繳費(fèi)，以免影響享受下一年度的醫(yī)保待遇。
[市社保局]沒有居民醫(yī)保卡不影響待遇享受，可開具無卡證明
在醫(yī)�？ㄖ谱髌陂g,參保人因病需住院、接受門診或門規(guī)病種治療的,可憑本人有效身份證明(身份證或戶口簿),到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心或縣(市)區(qū)醫(yī)保辦開具“無卡證明”(需住院的應(yīng)同時(shí)攜帶醫(yī)院開具的住院證明),憑“無卡證明”登記，就可以享受居民醫(yī)保待遇。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)
注：1、參保人須在所屬縣(市)區(qū)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可按上述標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。
2、門診規(guī)定病種中的腎功能衰竭的透析治療，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例，不再區(qū)分繳費(fèi)檔次和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，統(tǒng)一為80%(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍為90%)。
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