2015廣西桂林大病保險(xiǎn)政策解讀
作為普通百姓，一旦罹患重大疾病需要支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，少則幾萬(wàn)元，多則幾十萬(wàn)元，甚至上百萬(wàn)元，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。不過(guò)，記者昨日打聽(tīng)到這樣一個(gè)好消息：12月起，我市正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付工作。
這意味著，凡參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)一定額度的，還能得到大病醫(yī)保的“二次賠付”。其中，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度不設(shè)封頂線;新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度最高支付限額為30萬(wàn)元。
籌資不用個(gè)人額外掏錢(qián)
“大病保險(xiǎn)，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是國(guó)家從醫(yī)�；�(新農(nóng)合基金)中拿出一部分錢(qián)，由保險(xiǎn)公司去運(yùn)作，幫助得了大病的居民買(mǎi)單。”目前，自治區(qū)已完成2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作，中標(biāo)我市的保險(xiǎn)公司為平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司廣西分公司。
我市為廣西第三批大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，主要在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，確保全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個(gè)年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例均不低于53%，以切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2015年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)均為每人每年28.5元，今后將根據(jù)實(shí)際情況按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
根據(jù)市發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局、人社局和民政局出臺(tái)的《桂林市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(下稱方案)，籌資標(biāo)準(zhǔn)每年從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)，也就是說(shuō)，參加大病保險(xiǎn)，參保(合)居民不用自掏腰包。
一般來(lái)說(shuō)，國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保大致分為三類(lèi)：職工醫(yī)保(含靈活就業(yè)人員醫(yī)保)、居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在這里特別指出的是，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員，不含職工醫(yī)保。
醫(yī)療費(fèi)越高報(bào)銷(xiāo)比例越高
大病保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的、超出大病保險(xiǎn)起付線的合理醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。
其中，2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障起止時(shí)間為2015年1月1日至2015年12月31日。值得注意的是，參保(合)人員，因停保(合)、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，也不能享受大病保險(xiǎn)待遇�；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇終止，則大病保險(xiǎn)待遇也隨之終止。
市人社局、衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒，隨母親繼續(xù)享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的`個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
相關(guān)部門(mén)綜合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況、參保(合)人員實(shí)際繳費(fèi)人群情況等因素，確定2015年城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為8000元;城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度不設(shè)封頂線;新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度設(shè)封頂線，最高支付限額為30萬(wàn)元。
例如，我市制定的分段報(bào)銷(xiāo)比例為：8000元以上，2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的報(bào)銷(xiāo)比例為50%;2萬(wàn)元—4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)部分的報(bào)銷(xiāo)比例為60%;4萬(wàn)元—6萬(wàn)元(含6萬(wàn)元)部分的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%;6萬(wàn)元以上的部分，報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)80%(新農(nóng)合30萬(wàn)元封頂)。
舉個(gè)例子，患者A為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用仍高達(dá)4萬(wàn)元。這4萬(wàn)元如何分段報(bào)銷(xiāo)呢?首先，大病保險(xiǎn)起付線為8000元，因此4萬(wàn)元減掉8000元，這剩下的3.2萬(wàn)元可以參與分段報(bào)銷(xiāo)。第一段8000元—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的報(bào)銷(xiāo)比例為50%，3.2萬(wàn)元其中1.2萬(wàn)元屬第一段，可按50%報(bào)銷(xiāo)6000元，剩下的2萬(wàn)元屬于第二段內(nèi)，可按60%報(bào)銷(xiāo)1.2萬(wàn)元。這樣一來(lái)，患者A個(gè)人自負(fù)費(fèi)用4萬(wàn)元，參與大病保險(xiǎn)還可分段報(bào)銷(xiāo)合計(jì)1.8萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市或縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)享受待遇。
或有近2萬(wàn)人將受益“二次賠付”
盡管城鄉(xiāng)居民參保(合)后，報(bào)銷(xiāo)比例在不斷提高，但在面對(duì)一些疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，仍可能導(dǎo)致一些家庭面臨災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)支出，除了基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)外，個(gè)人承擔(dān)十余萬(wàn)甚至幾十萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用支出，往往讓普通家庭不堪重負(fù)。
“大病醫(yī)療保險(xiǎn)則成為了這些人員更為有力的補(bǔ)充。”市衛(wèi)計(jì)委、人社局、醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為基礎(chǔ)保障，而大病保險(xiǎn)則是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解大病人員經(jīng)濟(jì)壓力的有效手段。
據(jù)介紹，在制定具體實(shí)施方案之前，市人社局、市新農(nóng)合管理中心對(duì)我市城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和測(cè)算，我市至少有近2萬(wàn)參保人在即將落地的大病醫(yī)保中獲得二次賠付。
目前，市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員已達(dá)30余萬(wàn)人，而全市新農(nóng)合的參保人數(shù)為380多萬(wàn)人。據(jù)粗略測(cè)算，市本級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中至少有1000余人、全市新農(nóng)合參保人員中至少有1.6萬(wàn)人，將會(huì)因?yàn)榇蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用獲得更多報(bào)銷(xiāo)的渠道，城鄉(xiāng)參保(合)居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象也將大量減少。
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