2015年12月1日起深圳重疾補(bǔ)充醫(yī)保待遇實(shí)施賠付
昨日深圳市人社局發(fā)布深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“重疾補(bǔ)充醫(yī)保”)理賠指引。12月1日起，重疾補(bǔ)充醫(yī)保開(kāi)始實(shí)施待遇賠付，屆時(shí)，參保人可刷社�？▽�(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài) 線上個(gè)人自費(fèi)參保人數(shù)已超百萬(wàn)
重疾補(bǔ)充醫(yī)保參保正在進(jìn)行中。據(jù)悉，12月1日，全市200多萬(wàn)個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔個(gè)人賬戶余額達(dá)到3632.4元的參保人，將統(tǒng)一完成保費(fèi)劃扣。
此外，據(jù)平安保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至11月25日上午9時(shí)，線上個(gè)人自費(fèi)參保人數(shù)已達(dá)105.7萬(wàn)，單位申請(qǐng)參保郵件5萬(wàn)多件，其中已明確表示參保的有2.5萬(wàn)件，線上網(wǎng)點(diǎn)接待量約為7000個(gè)/天，預(yù)計(jì)全市共有五六百萬(wàn)人參加該險(xiǎn)種。
值得注意的是，截至2015年10月31日24時(shí)，深圳市所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常的參保人，都可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，自愿購(gòu)買(mǎi)重疾補(bǔ)充醫(yī)保，單位統(tǒng)一參保截止時(shí)間為11月30日24時(shí)，個(gè)人參保截止時(shí)間為12月31日24時(shí)。
享受待遇 個(gè)人自付超1萬(wàn)元以上可報(bào)銷(xiāo)70%
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，參加重疾補(bǔ)充醫(yī)保的參保人按照《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定享受兩方面的待遇。
待遇一：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，超出部分由承辦機(jī)構(gòu)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平安保險(xiǎn)”)支付70%，不設(shè)最高支付金額。
待遇二：在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人因患重特大疾病在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)11個(gè)藥品的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)支付70%，支付金額最高不超過(guò)15萬(wàn)元。
如何理賠
待遇一理賠方式：
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，待遇一可實(shí)行刷卡即時(shí)結(jié)算賠付。自2015年12月1日起，參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可刷社�？磿r(shí)結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。
若參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間，所有住院費(fèi)用均已完成基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)并且達(dá)到待遇一理賠條件的，平安保險(xiǎn)將電話告知理賠事宜，參保人可通過(guò)下列兩種方式申請(qǐng)現(xiàn)金賠付。在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口辦理，提交參保人本人身份證、社�？ā€y行卡或存折的原件，若是未成年參保人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請(qǐng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本);此外，參保人還可將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險(xiǎn)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠電子郵箱 pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進(jìn)行辦理。
如果參保人自2015年7月1日起未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的住院費(fèi)用，如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費(fèi)用、常住異地住院醫(yī)療費(fèi)用等，參保人應(yīng)先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)完成基本醫(yī)�，F(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)單據(jù)顯示達(dá)到待遇一理賠條件的，即可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交身份證、社保卡、銀行卡或存折原件，同步完成理賠申辦手續(xù)。
待遇二理賠方式：
若參保人住院時(shí)使用了《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)內(nèi)的藥品，還可進(jìn)行待遇二的理賠申請(qǐng)。
●前提條件
辦理《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記。
●理賠步驟
1.填寫(xiě)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請(qǐng)表》)。參保人需由指定專(zhuān)科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請(qǐng)藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫(xiě)《申請(qǐng)表》。
2.在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交如下材料原件：參保人本人身份證和社�？�;未成年參保人需提供監(jiān)護(hù)人身份證;《申請(qǐng)表》;門(mén)診病歷資料或出院小結(jié);登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉(zhuǎn)移、基因突變、基因過(guò)度表達(dá)等支付限制范圍條件的，須有相應(yīng)檢查報(bào)告(如：影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告、內(nèi)分泌ER報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、免疫固定電泳及骨髓漿細(xì)胞檢查報(bào)告等)。
3.受理后三個(gè)工作日內(nèi)，平安保險(xiǎn)服務(wù)人員電話通知參保人審核結(jié)果。
●理賠方式
刷卡即時(shí)結(jié)算賠付——自2015年12月1日起，已完成《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記手續(xù)的參保人，在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)可刷社�？磿r(shí)結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。
現(xiàn)金賠付——自2015年7月1日起，參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)《藥品目錄》內(nèi)藥品的'，可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口申請(qǐng)現(xiàn)金理賠。
注意事項(xiàng) 現(xiàn)金墊付須12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)理賠
申請(qǐng)時(shí)間：參保人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)現(xiàn)金理賠，住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)理賠。
審核時(shí)間：現(xiàn)金理賠自窗口受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜或特殊理賠情況的延期10個(gè)工作日。
委托他人：委托他人(未成年參保人的監(jiān)護(hù)人除外)辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記或現(xiàn)金理賠的，須同時(shí)提交委托代理授權(quán)書(shū)和代理人身份證原件。
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記以及現(xiàn)金理賠的社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)(已設(shè)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口)名單、《藥品目錄》內(nèi)藥品相應(yīng)指定專(zhuān)科醫(yī)師名單、《申請(qǐng)表》、委托代理授權(quán)書(shū)等，參保人均可自行登錄平安保險(xiǎn)網(wǎng)www.pingan.com.cn/sz20 (登錄后請(qǐng)點(diǎn)擊“在職員工參保流程”，頁(yè)面最下端顯示相關(guān)信息)進(jìn)行查詢或下載打印。《申請(qǐng)表》、委托代理授權(quán)書(shū)亦可在指定專(zhuān)科醫(yī)師處領(lǐng)取。
自2015年12月1日起，特殊情況如參保人已身故等，在申請(qǐng)藥品使用登記、現(xiàn)金理賠前，以及參保人重疾補(bǔ)充醫(yī)保相關(guān)待遇及理賠相關(guān)事宜若有疑問(wèn)的，可致電95511轉(zhuǎn)6咨詢。
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