2015深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險賠付辦法解讀
深圳重疾補充保險將于12月1日起實現待遇賠付，目前參保人數已達300多萬人次，深圳市人社局預計將有1000多人享受重疾補充保險理賠待遇，個人最高賠付可達10多萬元。
對如何界定重疾補充保險待遇問題，深圳市人社局昨日進一步解釋，參加重疾補充保險的參保人按《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》等有關規(guī)定可享受兩項待遇。對備受關注的重疾補充保險待遇理賠，深圳市人社局昨日公布詳細指引，賠付從12月1日起辦理。
深圳市人社局昨日提醒，參保人現金墊付醫(yī)療費用的，應當在費用發(fā)生之日起12個月內申請現金理賠，住院醫(yī)療費用應當在出院之日起12個月內申請理賠�，F金理賠自窗口受理之日起10個工作日內完成審核，復雜或特殊理賠情況的延期10個工作日。委托他人(未成年參保人的監(jiān)護人除外)辦理《藥品目錄》內藥品使用登記或現金理賠的，請同時提交委托代理授權書和代理人身份證原件。
辦理《藥品目錄》內藥品使用登記以及現金理賠的.社保經辦網點(已設合署辦公的平安保險窗口)名單、《藥品目錄》內藥品相應指定�？漆t(yī)師名單、《申請表》、委托代理授權書等，參保人均可自行登錄平安保險網址w w w .pingan.com .cn/sz20(登錄后請點擊“在職員工參保流程”，頁面最下端顯示相關信息)進行查詢或下載打印�！渡暾埍怼�、委托代理授權書亦可在指定�？漆t(yī)師處領取。
待遇1現金賠付
1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費用均已完成基本醫(yī)保報銷并達到待遇一理賠條件，平安保險將電話告知理賠事宜，參保人可通過兩種方式申請現金賠付：
(1)在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口辦理，提交下列材料原件：
參保人本人身份證、社保卡、銀行卡或存折;
未成年參保人，需同時提供監(jiān)護人身份證，賠付金額如需轉賬到監(jiān)護人銀行賬戶的，請同時提供監(jiān)護人銀行卡或存折、關系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
(2)將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險重疾補充保險理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@ pingan.com .cn進行辦理。
2、自2015年7月1日起未經基本醫(yī)保報銷的住院費用，請參保人先前往社保經辦網點完成基本醫(yī)�，F金報銷，報銷單據顯示達到待遇一理賠條件的，即可在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交下列材料原件，同步完成理賠申辦手續(xù)：
①參保人本人身份證、社�？�、銀行卡或存折;
②未成年參保人，需同時提供監(jiān)護人身份證，賠付金額如需轉賬到監(jiān)護人銀行賬戶的，請同時提供監(jiān)護人銀行卡或存折、關系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
待遇2理賠指引
辦理《藥品目錄》內藥品使用登記(獲取待遇二賠付的前提條件)
1、參保人需由指定�？漆t(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請表》。
2、在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交下列材料原件：
(1)參保人本人身份證和社保卡;
(2)未成年參保人需提供監(jiān)護人身份證;
(3)《申請表》;
(4)門診病歷資料或出院小結;
(5)登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期等支付限制范圍條件的，須有相應檢查報告。
3、受理后3個工作日內，平安保險服務人員電話通知參保人審核結果。
參加重疾補充保險的參保人按《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》等有關規(guī)定可享受兩項待遇。
據介紹，深圳已有3 0 0多萬人參加重疾補充保險，預計總參保人數達到五六百萬人次。此外，人社局預測需要賠付的參保人1000多人，個人最高支付可達10多萬元。
待遇1
在同一社會醫(yī)療保險年度內，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)保辦法規(guī)定屬于醫(yī)保目錄范圍內、且應由其本人自付的部分(不含按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第六十六、六十七、一百零四條規(guī)定而相應增加的個人自付部分)累計超過1萬元的，超出部分由平安保險支付70%，不設最高支付金額。
理賠
包括刷卡即時結算賠付、現金賠付兩種方式。刷卡即時結算賠付的方式為，自12月1日起，參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院可刷社�？磿r結算賠付，應由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫(yī)療機構結算支付，參保人僅需支付應由其個人支付的費用�，F金賠付則分兩種情況。
待遇2
在同一社會醫(yī)療保險年度內，參保人因患重特大疾病在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店購買《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內藥品的費用，由平安保險支付70%，支付金額最高不超過15萬元�！端幤纺夸洝钒�11個藥品。
(備注：目錄中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入重疾補充保險支付范圍。)
理賠
需填寫相關申請表，參保人需由指定專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請表》，并在社保經辦網點合署辦公的平安保險窗口提交相關材料原件。理賠方式也包括刷卡即時結算賠付、現金賠付兩種方式。
舉例：某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定點醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用48萬元及經辦理轉診手續(xù)在廣州某醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用12萬元，合計住院醫(yī)療費用60萬元，其中社會醫(yī)療保險予以報銷支付50萬元，需由個人現金支付的10萬元扣除社會醫(yī)療保險目錄范圍外費用2萬元后，剩余8萬元扣減1萬元起付線后由平安保險支付70%，即4.9萬元。
提醒：自12月1日起，特殊情況如參保人已身故等，在申請藥品使用登記、現金理賠前先致電95511轉6咨詢。參保人對重疾補充保險待遇及理賠相關事宜等仍有疑問的，致電95511轉6進一步咨詢。參保人還可以登錄深圳市人社局、深圳市社保局官網以及平安保險網站www.pingan.com.cn/sz20進一步查閱重疾補充保險待遇及理賠指引詳細內容。
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