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西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（全文）
第一章 總則
第一條 為了進(jìn)一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，完善基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家醫(yī)療保險制度改革的原則精神，結(jié)合西藏自治區(qū)實際，制定本辦法。
第二條 戶籍在西藏自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民適用本辦法。
第三條 西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：
(一)籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與西藏自治區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和社會各方面承受能力相適應(yīng);
(二)堅持個人自愿，醫(yī)療保險費(fèi)實行家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合;
(三)統(tǒng)籌基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;
(四)參保居民權(quán)利與義務(wù)對等;
(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)困難居民醫(yī)療救助制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以地(市)為統(tǒng)籌單位，實行屬地管理。
基本醫(yī)療保險基金按照“統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一撥付、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一結(jié)算”的辦法實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金與家庭賬戶相結(jié)合的制度。
第六條 自治區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的政策制定、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。
地(市)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作;地(市)勞動保障行政部門設(shè)立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申報核定、基金征繳、待遇審核、支付以及家庭賬戶管理等業(yè)務(wù)工作。
街道辦事處、社區(qū)(勞動保障工作站)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申請登記工作。
第二章 參保對象
第七條 具有西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)戶口的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
(一)居住在縣級人民政府所在地以上城鎮(zhèn)(含格爾木西藏辦事處)，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民;
(二)西藏自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、全日制在校大中專學(xué)生(含西藏民族學(xué)院學(xué)生，下同)、區(qū)外全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生(含高中散插班學(xué)生，下同)。
第八條 居住在縣城以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，納入農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度范圍。
已辦理《獨(dú)生子女證》、年齡未滿14周歲的獨(dú)生子女暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費(fèi)用按國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定執(zhí)行。年滿14周歲以后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
區(qū)內(nèi)退休人員和區(qū)外退休后戶籍遷入西藏自治區(qū)的人員，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度。
轉(zhuǎn)為西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)牧民，可以選擇參加農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度或者參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第十條 城鎮(zhèn)居民與用人單位建立勞動關(guān)系或者解除勞動合同后，應(yīng)當(dāng)及時在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間，按自然年度進(jìn)行轉(zhuǎn)換，兩者相互視同繳費(fèi)年限。
第十一條 本辦法施行后90日內(nèi)，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片等相關(guān)材料，到戶籍所在地街道辦事處、社區(qū)(勞動保障工作站)申請登記，填寫登記表，由街道辦事處、社區(qū)(勞動保障工作站)審核匯總后統(tǒng)一向當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報核定。
享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員、完全喪失勞動能力的重度殘疾人員、無收入的孤寡老人、孤兒等申請登記時，應(yīng)當(dāng)同時提供有效的低保證件、殘疾證件、縣級以上人民政府出具的無收入孤寡老人、孤兒證明等相關(guān)材料。
區(qū)內(nèi)全日制大中專學(xué)生，由學(xué)校提供學(xué)籍證明和身份證或戶口簿及其復(fù)印件，統(tǒng)一到學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)戶口的區(qū)外全日制大中專學(xué)生、西藏班學(xué)生，由自治區(qū)教育部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并負(fù)責(zé)管理。
第三章 基金籌集和管理
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行定額征繳籌資。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中，個人繳費(fèi)60元，自治區(qū)財政補(bǔ)貼80元，地(市)財政補(bǔ)貼40元，縣級財政補(bǔ)貼20元。隨著西藏自治區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，由自治區(qū)勞動保障行政部門和自治區(qū)財政部門適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第十三條 對下列人員的繳費(fèi)予以相應(yīng)補(bǔ)貼或者減免：
(一)享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員，完全喪失勞動能力的重度殘疾人員，無收入的孤寡老人、孤兒，每人每年個人繳費(fèi)部分，由自治區(qū)財政給予補(bǔ)貼;
(二)西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)戶口的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生，每人每年個人只需繳費(fèi)30元;
(三)初次參保時女年滿60周歲、男年滿65周歲的個人不再繳費(fèi)，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇;
(四)初次參保時女不滿60周歲、男不滿65周歲的，個人繳費(fèi)至女60周歲、男65周歲后不再繳費(fèi)，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年度征繳，繳費(fèi)時間為上年度的10月1日至12月31日，所繳基本醫(yī)療保險費(fèi)不得返還。參保居民自繳費(fèi)次年1月開始享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員未在規(guī)定時間足額繳費(fèi)的，視同退保。如再參保，參保年限重新計算，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)，自參保繳費(fèi)之日起一年后方可享受相關(guān)的醫(yī)療保險待遇。
本辦法實施時，因個人原因未及時申報登記的，申請登記參保后不得通過溯及既往的方式補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)。
第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)以家庭為單位繳納，區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位繳納，區(qū)外全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生由自治區(qū)教育部門負(fù)責(zé)繳納。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，單獨(dú)核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得挪用。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道辦事處、社區(qū)(勞動保障工作站)所需工作經(jīng)費(fèi)列入同級財政年度預(yù)算，不得從醫(yī)療保險基金中提取管理費(fèi)。
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需的政府補(bǔ)助資金，列入各級財政年度預(yù)算。
因重大疫情、災(zāi)情導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金無法正常運(yùn)行的，由自治區(qū)人民政府統(tǒng)一安排解決。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、列入財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
勞動保障行政部門、財政部門負(fù)責(zé)對基金進(jìn)行監(jiān)督管理;審計部門負(fù)責(zé)對基金進(jìn)行審計監(jiān)督。
第四章 統(tǒng)籌基金和家庭賬戶
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和財政補(bǔ)助資金構(gòu)成，分為統(tǒng)籌基金和家庭賬戶資金兩部分。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將人均籌資額的40%劃入家庭賬戶資金，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用;家庭賬戶資金主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。兩者獨(dú)立核算，不得相互擠占。
第二十條 全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生不建立家庭賬戶。
區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生人均籌資額的40%，由學(xué)校統(tǒng)一管理;區(qū)外全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生人均籌資額的40%，由自治區(qū)教育部門統(tǒng)一管理，專項用于參保學(xué)生的門診和起付線以下的醫(yī)藥費(fèi)支出。具體管理辦法由自治區(qū)勞動保障行政部門會同自治區(qū)財政部門、教育部門另行制定。
第二十一條 家庭賬戶資金歸家庭成員所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承，但不得用于醫(yī)療之外的支出。
第二十二條 參保居民移居區(qū)外的，家庭賬戶結(jié)余資金核發(fā)給本人。參保居民在區(qū)內(nèi)跨參保地區(qū)移居的，家庭賬戶結(jié)余資金按家庭人均額隨同轉(zhuǎn)移。
參保居民死亡的，家庭賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)給合法繼承人;沒有合法繼承人的，歸入統(tǒng)籌基金。
第二十三條 由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其家庭賬戶余額按家庭人均額轉(zhuǎn)為個人賬戶;由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入家庭賬戶;由農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，其家庭賬戶按人均額轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭賬戶。
第五章 醫(yī)療保險服務(wù)
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相一致的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇審核、結(jié)算辦法和辦理程序，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 醫(yī)療保險待遇
第二十六條 城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，由參保所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡，參保居民憑卡享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。
第二十七條 參保居民門診發(fā)生的費(fèi)用，由其家庭賬戶資金支付;家庭賬戶資金不足支付時，由個人自付。
第二十八條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，數(shù)額在起付線以下的，由家庭賬戶或者個人支付;在起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照以下比例進(jìn)行支付：起付線以上至2000元的，65%;2000元至3000元的，70%;3000元至5000元的，75%;5000元至1萬元的，80%;1萬元以上的，85%。
西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金起付線為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，300元;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，500元;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，800元。
當(dāng)年第二次住院起付線為首次住院起付線的70%;當(dāng)年第三次住院起付線為首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
參保人員連續(xù)住院超過180天的，每180天為一次住院結(jié)算周期，超過180天的，按再次住院處理。
西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)的最高支付限額為2萬元。超過2萬元的，統(tǒng)籌基金不再支付，城鎮(zhèn)居民可按有關(guān)規(guī)定申請城鎮(zhèn)困難居民醫(yī)療救助。
第二十九條 參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān);經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用;經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付65%。
第三十條 除急診外，在參保所在地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
因急診到參保所在地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在住院5日內(nèi)到參保所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可繼續(xù)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的急診、住院醫(yī)療費(fèi)用按三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第三十一條 經(jīng)參保所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，對一些診斷、治療有困難的疾病，確需轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)上一級醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，業(yè)務(wù)主管院長審核同意加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章后，報參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，在醫(yī)療終結(jié)的一個月內(nèi)，到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。
第三十二條 對下列醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)未按規(guī)定及時足額繳費(fèi)的;
(二)在國外或者港、澳、臺地區(qū)進(jìn)行治療的;
(三)因斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病進(jìn)行醫(yī)療的;
(四)自殺、自殘(精神病除外)的;
(五)因交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等其他責(zé)任事故導(dǎo)致傷病進(jìn)行醫(yī)療的;
(六)美容、矯形或者為治療生理缺陷進(jìn)行醫(yī)療的;
(七)屬工傷保險或者生育保險支付范圍的。
第七章 法律責(zé)任
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反醫(yī)療保險政策，開大處方、搞假病歷、濫用藥品、亂開發(fā)票、搭售商品的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進(jìn)行處理，責(zé)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店返還不當(dāng)?shù)美?勞動保障行政部門可視情節(jié)給予批評教育、暫�；踞t(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)、吊銷定點(diǎn)醫(yī)療保險服務(wù)資格的處罰。
第三十四條 參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險資金的，由勞動保障行政部門責(zé)令退回，暫停其一年的醫(yī)療保險待遇，并處以被騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條 勞動保障行政部門、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益，或者造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第三十六條 本辦法由自治區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本辦法自2007年10月1日起施行。
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