關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書
在當(dāng)今社會(huì)生活中,協(xié)議與我們的生活息息相關(guān),協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人,人與事之間的關(guān)系。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢?下面是小編幫大家整理的關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書,希望對(duì)大家有所幫助。
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書1
甲方: __旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
乙方: 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生 年 月 日、民族、職業(yè)、地址、身份證號(hào)、電話) 。
____年___月___日在____游玩時(shí),不慎將右腳肌健受傷,現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議:
1、乙方在__(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);
2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi);如10天_20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(fèi)(換藥費(fèi))如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,此事一次性終結(jié),雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方:
乙方:
見證人:
年 月 日
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甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住 址:
身份證號(hào):
住院號(hào):
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi): 元;
2、誤工費(fèi): 元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): 元;
4、陪護(hù)費(fèi): 元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi): 元;
6、殘疾用具費(fèi): 元;
7、喪葬費(fèi): 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi): 元;
9、交通費(fèi): 元;
10、住宿費(fèi): 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的`患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi): 元(不超過2人)
合計(jì): 元
五、 賠償款給付時(shí)間:
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理:
2、 如為死亡患者,尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:
日期:
見證人:
日期:
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書3
協(xié)議雙方:
甲方: , , 年 月 日出生,
身份證編號(hào): 。
乙方: , , 年 月 日出生,
身份證編號(hào): 。
乙方系___的妻兒。___ (系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系___生前雇主)勞動(dòng)時(shí),因電擊死亡。為解決因___死亡的善后賠償事宜,
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:
一、因___家屬來(lái)滬料理___后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi),由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的___的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的.支付憑證,按實(shí)結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金,計(jì)人民幣_(tái)__萬(wàn)元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí),乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人:
甲方: 乙方:
簽訂日期: 年 月 日
簽訂地點(diǎn):
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書4
甲方: 姓名、 住址、 身份信息;
乙方: 姓名、 住址、 身份信息;
甲、乙雙方就于20xx年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯(cuò)事故賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等;共計(jì)人民幣 萬(wàn)元(大寫: 元整)。
二、乙方指定XXX銀行帳號(hào)為接受本次醫(yī)療過錯(cuò)賠償損失的帳戶,甲方的.賠償款項(xiàng)到達(dá)乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費(fèi)用后,本醫(yī)療過錯(cuò)事故造成乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無(wú)論結(jié)果如何與乙方無(wú)關(guān)。
三、乙方收取賠償款項(xiàng)后,甲、乙雙方再無(wú)任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),雙方別無(wú)糾葛。
四、乙方收取賠償款項(xiàng)后,乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任
五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實(shí)的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
日期:日期:
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書5
甲方:_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠(chéng)實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________
住 址:____________________________
身份證號(hào): ____________________________
電話:____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動(dòng)提出一次性解決此爭(zhēng)議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)________元,該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責(zé)任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng),并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。
第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____ 乙方:_____
日期:_____ 日期:_____
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書6
甲方: 姓名、 住址、 身份信息;
乙方: 姓名、 住址、 身份信息;
甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯(cuò)事故賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等;共計(jì)人民幣 萬(wàn)元(大寫: 元整)。
二、乙方指定XXX銀行帳號(hào)為接受本次醫(yī)療過錯(cuò)賠償損失的帳戶,甲方的賠償款項(xiàng)到達(dá)乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費(fèi)用后,本醫(yī)療過錯(cuò)事故造成乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無(wú)論結(jié)果如何與乙方無(wú)關(guān)。
三、乙方收取賠償款項(xiàng)后,甲、乙雙方再無(wú)任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),雙方別無(wú)糾葛。
四、乙方收取賠償款項(xiàng)后,乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任
五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實(shí)的'意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
日期:日期:
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書7
甲方:____________________
乙方:____________________
身份證:____________________
甲乙雙方均同意的前提下,并且本著友好的協(xié)商的原則,根據(jù)中國(guó)的'合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度,就賠償事宜作如下協(xié)議:
1、雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn),乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述,不存在任何表述上的糾紛。
2、甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi),護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi),住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi),另外還包括必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金,被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。
3、此份協(xié)議在生效之后,乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份,甲方乙方各持有一份。
6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方:____________________乙方:____________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書8
甲方:
身份證:
乙方:
身份證:
甲乙雙方均同意的前提下,并且本著友好的協(xié)商的原則,根據(jù)中國(guó)的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度,就賠償事宜作如下協(xié)議:
1、雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn),乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述,不存在任何表述上的糾紛。
2、甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi),護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi),住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi),另外還包括必要的`營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金,被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。
3、此份協(xié)議在生效之后,乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份,甲方乙方各持有一份。
6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方:
年 月 日
乙方:
年 月 日
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書9
甲方:
身份證號(hào):
乙方:
身份證號(hào):
甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就20__年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方致乙方腿部之損傷,經(jīng)德廣醫(yī)院治療,現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止20__年11月18日前的`全部住院治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi),合計(jì)為8732.00元(大寫:捌仟柒佰叁拾貳元整)。
二、甲方在本協(xié)議簽訂之日,須一次性向乙方支付醫(yī)療費(fèi)等17000.00元(大寫:壹萬(wàn)柒仟元正)。
三、乙方自行承擔(dān)20__年11月18日出院后的醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用。
四、乙方收到甲方的上述費(fèi)用后,不得再追究甲方任何責(zé)任;不得以賠償務(wù)工費(fèi)、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥費(fèi)用等,再次向甲方索要補(bǔ)償;不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約,違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金5萬(wàn)元(大寫:伍萬(wàn)元整)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲 方(簽字):
乙 方(簽字):
證明人(簽字):
20__年11月19日
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書10
甲方: **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
乙方: 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號(hào)、電話) 。
****年***月***日在****游玩時(shí),不慎將右腳肌健受傷,現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議:
1、乙方在**(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);
2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi);如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(fèi)(換藥費(fèi))如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,此事一次性終結(jié),雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方: 乙方:
見證人: 年 月 日
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書11
甲方:
乙方:
身份證號(hào):
基于甲乙雙方確定的事實(shí),本著友好協(xié)商的原則,共同協(xié)商,根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章,就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:
第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的'風(fēng)險(xiǎn),乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利,本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;
第三、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
第五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:
乙方:
____年____月____日
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書12
甲方:___醫(yī)院
乙方:____(患者或其家屬)
鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法;
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):
醫(yī)療費(fèi):
交通費(fèi):
住院伙食補(bǔ)助費(fèi):
殘疾賠償金:
死亡賠償金:
后續(xù)治療費(fèi):
殘疾輔助器具費(fèi):
精神損害賠償金:
其他:
第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條定的.款項(xiàng);
第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);
第四條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起效。
甲方:
乙方:
年 月 日
關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)膮f(xié)議書13
甲方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號(hào)碼 ,聯(lián)系電話:
乙方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號(hào)碼 ,聯(lián)系電話:
(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)
年 月 日 晚上 點(diǎn),甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫(yī)院治療。甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。
二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔(dān)相應(yīng)的`責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪、放棄?
三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日
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