2016天津職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇
市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知
津人社局發(fā)〔2015〕65號
各區(qū)(縣)人力資源和社會保障局，各委辦局(集團(tuán)總公司)人力資源部門，有關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)制度，簡政放權(quán)，規(guī)范管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(市人民政府令第49號)，現(xiàn)將職工醫(yī)保參保繳費及待遇有關(guān)問題通知如下：
一、單位參保繳費及待遇
各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)�；�、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式(單位繳費比例11%、職工繳費比例2%)參保，自參保繳費之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。
(二)已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費確有困難的，經(jīng)職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式(單位繳費比例8%、職工個人不繳費)參保繳費：
1.申請。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表》(以下簡稱《申請表》)，并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表(資產(chǎn)負(fù)債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊。
2.核實。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內(nèi)對相關(guān)材料和情況進(jìn)行核實，并在《申請表》中簽署意見。
3.變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫(yī)療保險個人賬戶。
市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，并于每年12月底，向市人力社保部門報告當(dāng)年全市及各區(qū)縣用人單位參保繳費模式變更情況。
(三)已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費，區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫(yī)療保險個人賬戶。
為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：(繳費當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元)×5年。
二、個人參保繳費及待遇
按照個人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱“個人參保人員”)，可一并按大病統(tǒng)籌模式(個人繳費比例8%)參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。自連續(xù)繳費滿六個月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后兩個月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(二)因當(dāng)年度連續(xù)繳費未滿六個月，不具備醫(yī)療費用報銷條件的，個人不再繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費。
三、中斷繳費及補(bǔ)繳費
(一)單位職工或個人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納基本養(yǎng)老保險費的基礎(chǔ)上補(bǔ)繳。
1.單位職工連續(xù)中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續(xù)繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險費在次年3月份(含)以前辦理補(bǔ)繳的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
2.個人參保人員連續(xù)繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費后六個月內(nèi)恢復(fù)繳費并及時足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費。自連續(xù)繳費滿六個月起，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
3.個人參保人員連續(xù)中斷繳費超過六個月，自恢復(fù)繳費之月起連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補(bǔ)繳。
(二)參加本市職工基本養(yǎng)老保險，并按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險費的人員，可一并向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險費。補(bǔ)繳醫(yī)療保險費的起始時間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不支付。
個人參保人員向前連續(xù)補(bǔ)繳五年及以上的，自參保繳費之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(三)單位職工或個人參保人員按照本規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險費的年限，作為其在辦理退休時計算醫(yī)療保險實際繳費年限和退休后醫(yī)保待遇的依據(jù)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)對應(yīng)所屬年月規(guī)定的基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并遵循下列規(guī)定：
1.按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的醫(yī)療保險費，按單位10%、職工2%的繳費比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費比例辦理;補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一按單位11%、職工2% 的繳費比例辦理。職工醫(yī)療保險個人賬戶，按照補(bǔ)繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)計。
2.按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位及其職工或個人參保人員，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的醫(yī)療保險費，按7.3%的繳費比例辦理;補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的醫(yī)療保險費，按8%的繳費比例辦理。
3.用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的'醫(yī)療保險費，按照《天津市社會保險費征繳若干規(guī)定》(津政發(fā)〔2004〕59號)第十九條的規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶;補(bǔ)繳2011年7月份(含)以后的醫(yī)療保險費，按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五的滯納金，并納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
個人參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險費，按規(guī)定加收利息。
4.跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的人員，其在外省市繳納基本養(yǎng)老保險費期間的醫(yī)療保險費不補(bǔ)繳。
四、退休人員補(bǔ)繳費及待遇
(一)單位職工或個人參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳納醫(yī)療保險費年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，但應(yīng)按規(guī)定繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費。發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)�；�、大額醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。
按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的，退休人員建立個人賬戶;按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的，退休人員不建立個人賬戶。
(二)不足上述醫(yī)療保險繳費年限的，可在辦理退休手續(xù)時，按照當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)及所差年限，一次性補(bǔ)足單位及個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保并補(bǔ)繳所差年限的單位職工，其個人賬戶按照個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)記。
(三)已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費年限的，可以按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限，自補(bǔ)足之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。其中：
單位退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳的，單位繳費應(yīng)計入其個人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補(bǔ)記。
個人參保退休人員補(bǔ)足所差年限，按照辦理補(bǔ)繳時個人參保規(guī)定的當(dāng)年繳費基數(shù)辦理。
(四)單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險費期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)按規(guī)定報銷，不建立個人賬戶。按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳中斷繳費期間醫(yī)療保險費的，按規(guī)定補(bǔ)記退休人員個人賬戶。
(五)已經(jīng)實施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動合同導(dǎo)致無在職職工繼續(xù)參保繳費的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)按規(guī)定報銷，不建立個人賬戶。終止前按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的單位，可按照本通知規(guī)定，在為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，退休人員繼續(xù)建立個人賬戶。
五、其他
(一)按照市人力社保局《關(guān)于未參保集體企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2011〕87號)參加基本養(yǎng)老保險的人員，應(yīng)按規(guī)定參加居民基本醫(yī)保。
(二)參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其醫(yī)療保險個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。
本通知自2015年12月1日起施行，至2020年11月30日廢止。此前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知執(zhí)行。
附件：用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表
2015年8月28日
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