2016常州市本級(jí)、新北和武進(jìn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化
明年1月1日起———
常州市本級(jí)、新北區(qū)和武進(jìn)區(qū)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化
昨天，常州市人力資源和社會(huì)保障局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，進(jìn)一步明確從2016年1月1日起，市本級(jí)、新北區(qū)和武進(jìn)區(qū)將率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化。
年內(nèi)完成管理體制整合
常州市明確各轄區(qū)年內(nèi)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制整合工作，統(tǒng)一由人社部門(mén)管理和經(jīng)辦，各地制度名稱(chēng)統(tǒng)一規(guī)范為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
居民醫(yī)保政策“五統(tǒng)一”
2016年1月1日起，新北區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并入市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)接軌。統(tǒng)一后，居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌繼續(xù)實(shí)行首診、轉(zhuǎn)診政策，逐步實(shí)施、不斷完善住院基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保支付政策。統(tǒng)一后的政策將覆蓋武進(jìn)區(qū)、新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)近110萬(wàn)參保居民。
新政策主要實(shí)現(xiàn)了五個(gè)方面的統(tǒng)一：一是個(gè)人出資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，也就是繳費(fèi)義務(wù)上實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一;二是門(mén)診待遇實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，包括統(tǒng)一的“普通門(mén)診統(tǒng)籌”、“門(mén)診特定病種”、“門(mén)診大病”等待遇;三是住院待遇實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，包括執(zhí)行統(tǒng)一的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，自付比例和最高支付限額等;四是就醫(yī)結(jié)算服務(wù)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，參保人員持全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡或《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，將實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不再需要個(gè)人先墊支再回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo);五是管理和經(jīng)辦服務(wù)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，整合后居民醫(yī)保統(tǒng)一由各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦。
政策統(tǒng)一后，現(xiàn)新北區(qū)、武進(jìn)區(qū)參合人員醫(yī)保待遇總體上將有一定幅度的增長(zhǎng)。
明確居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)
2016年度，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每年150元/人，“老年居民”、“非從業(yè)居民”參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每年350元/人。
提高居民醫(yī)保待遇
在住院待遇方面，醫(yī)保支付政策進(jìn)一步向基層傾斜，“非從業(yè)人員”和“老年居民”，在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的400元/次降低至300元/次;統(tǒng)籌兼顧武進(jìn)區(qū)、新北區(qū)原參保人員的就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布特點(diǎn)，將在市第四人民醫(yī)院(新北院區(qū))、武進(jìn)人民醫(yī)院、武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的800元/次降低至500元/次。
門(mén)診：實(shí)行首轉(zhuǎn)診政策
住院：實(shí)行差別化待遇政策
為引導(dǎo)參保人員“小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院”，整合后的居民醫(yī)保市內(nèi)就醫(yī)相關(guān)政策主要分為兩部分：
一是普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行首轉(zhuǎn)診政策。成年參保居民(包括“老年居民”、“非從業(yè)居民”)需要享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的，除急診搶救和專(zhuān)科門(mén)診外(三院傳染科、102醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科等)，應(yīng)當(dāng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情需要到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診到指定的二、三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，同時(shí)醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用的基金支付比例比首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低10個(gè)百分點(diǎn)。
二是住院方面實(shí)行差別化待遇政策。根據(jù)醫(yī)院不同級(jí)別，設(shè)置了不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。在政策上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，積極引導(dǎo)參保人員小病就近住院治療。以成年參保居民( 包括“老年居民”、“非從業(yè)居民”)住院治療為例：在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/次，醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用的基金支付比例為85%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/次，醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用的基金支付比例為75%。同時(shí)為統(tǒng)籌兼顧武進(jìn)區(qū)、新北區(qū)現(xiàn)參合人員的就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布特點(diǎn)，將在市第四人民醫(yī)院(新北院區(qū))、武進(jìn)人民醫(yī)院、武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的800元/次降低至500元/次。
下一步我市將根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)改工作新要求，不斷調(diào)整完善與分級(jí)診療相配套的醫(yī)保支付政策。
三類(lèi)對(duì)象———
參保繳費(fèi)時(shí)間：現(xiàn)在至11月20日
2016年度我市市本級(jí)(新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作已于9月初啟動(dòng)，截止日期11月20日。根據(jù)安排，2016年1月1日起，新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)居民(含今年我市行政區(qū)劃調(diào)整中武進(jìn)區(qū)劃轉(zhuǎn)的奔牛、鄭陸、鄒區(qū)鎮(zhèn)居民)統(tǒng)一參加市本級(jí)居民醫(yī)保;2016年1月1日起，武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)接軌;武進(jìn)區(qū)(含經(jīng)開(kāi)區(qū))居民由武進(jìn)區(qū)、經(jīng)開(kāi)區(qū)組織實(shí)施參保繳費(fèi)工作。
目前，市本級(jí)天寧區(qū)、鐘樓區(qū)、新北區(qū)范圍內(nèi)及在常高校已有33萬(wàn)人參加了居民醫(yī)保。同時(shí)，2016年度新北區(qū)(主要是春江、孟河、西夏墅、薛家、羅溪、新橋6鎮(zhèn))將有約19萬(wàn)人，武進(jìn)區(qū)劃轉(zhuǎn)的鄒區(qū)、奔牛、鄭陸三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)將有約11萬(wàn)人參加市本級(jí)居民醫(yī)保，參�？�?cè)藬?shù)將突破60萬(wàn)人。
2016年度市本級(jí)居民醫(yī)保參保對(duì)象分三類(lèi)：
1、在校學(xué)生。在校中小學(xué)生(有學(xué)籍不限戶(hù)籍)首次參保由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，續(xù)保人員于2015年11月20日前在辦理過(guò)扣款協(xié)議的'交通銀行卡上存足保費(fèi)即可，在常高校大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。
2、原參加新北區(qū)“新農(nóng)合”、武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的居民，范圍包括春江、羅溪、孟河、薛家、西夏墅、新橋、奔牛、鄭陸、鄒區(qū)鎮(zhèn)，分別由新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)組織實(shí)施參保繳費(fèi)工作。戶(hù)籍屬于河海、三井、龍虎塘街道的居民到本人戶(hù)籍所在街道(鎮(zhèn))人力資源社會(huì)保障所辦理。
3、符合參加居民醫(yī)保條件的市本級(jí)范圍內(nèi)其他居民，首次參保的到本人戶(hù)籍所在街道(鎮(zhèn))人力資源社會(huì)保障所辦理。續(xù)保繳費(fèi)人員必須確保12月31日前已辦理扣款協(xié)議的交通銀行卡上余額始終不少于2016年度的個(gè)人繳費(fèi)金額。
另外，居民醫(yī)保保險(xiǎn)年度內(nèi)，屬于民政部門(mén)確認(rèn)的困難群眾對(duì)象(無(wú)固定收入的重度殘疾人、低保人員、三無(wú)人員、孤兒、五保戶(hù)等)個(gè)人繳費(fèi)由政府全額承擔(dān)。
同時(shí)，2016年度參加居民醫(yī)保的個(gè)人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)通知其辦理《江蘇省社會(huì)保障卡》或者發(fā)放《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》，居民可憑上述卡、證到規(guī)定的市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。居民手中原有的其他就醫(yī)憑證不再使用。
錯(cuò)過(guò)參保繳費(fèi)期———
也可參保繳費(fèi)
居民醫(yī)保是按年度參保和享受待遇的，一般是從當(dāng)年的9月份開(kāi)始辦理次年的參保手續(xù)。2016年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)期是2015年9月到11月。對(duì)今年沒(méi)有及時(shí)辦理2016年度參保繳費(fèi)手續(xù)的各類(lèi)居民(不含新認(rèn)定“特困居民”、符合規(guī)定的新生兒)，在保險(xiǎn)年度內(nèi)(即2016年1月-12月)也可以辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，但繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇有以下區(qū)別：一是個(gè)人不再享受2016年參保政府補(bǔ)助450元/人，需要承擔(dān)本保險(xiǎn)年度全部應(yīng)繳保費(fèi);二是在參保繳費(fèi)次月起滿(mǎn)6個(gè)月后才可享受醫(yī)保待遇，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
新生兒參保繳費(fèi)：
出生3個(gè)月內(nèi)
新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，如果法定監(jiān)護(hù)人及時(shí)到戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障所(中心)為其辦理參保繳費(fèi)的，新生兒的醫(yī)保待遇費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)可以追溯到剛出生時(shí)，市本級(jí)參保居民可到市社保中心辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。如果新生兒自出生已滿(mǎn)3個(gè)月但不滿(mǎn)1周歲時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，則從參保繳費(fèi)的下一個(gè)月起享受醫(yī)保待遇，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不可以向前追溯。
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