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2015新的萊西市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀
一、什么是居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?
根據(jù)山東省、青島市統(tǒng)一部署，自2015年1月1日起，將原農(nóng)村合作醫(yī)療、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，建立居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、哪些人可以參加我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?
答：(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、上小學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中，非本市戶籍的上小學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童參加居民醫(yī)療保障的，需其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上。在《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前已經(jīng)參保的非本市戶籍上小學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，2015年可繼續(xù)參保繳費(fèi)，從2016年起按上述規(guī)定執(zhí)行。
(二)其他具有本市戶籍(包括農(nóng)村、城鎮(zhèn)戶口)且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。
三、2015年個(gè)人繳費(fèi)從什么時(shí)候開始?
答：2015年度集中繳費(fèi)自即日起至2014年12月20日結(jié)束。
四、2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：(一)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(1)少年兒童每人110元;
(2)成年居民分兩檔繳費(fèi)，其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔繳費(fèi)，每人350元;原參加農(nóng)村合作醫(yī)療的成年居民原則上按二檔繳費(fèi)，每人110元。成年居民按年度以戶為單位選擇同一繳費(fèi)檔次，當(dāng)年度一經(jīng)繳費(fèi)，不得變更繳費(fèi)檔次。
(二)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)
一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元;二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童，每人補(bǔ)貼440元。
(三)特殊人群繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)
享受本市最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。同時(shí)符合以上兩類財(cái)政補(bǔ)貼的特殊人群按就高標(biāo)準(zhǔn)享受。
五、集中繳費(fèi)期如何繳費(fèi)?
答：(1)原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代收等工作仍由各類學(xué)校和上小學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
(2)原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民由其戶籍所在地鎮(zhèn)(街)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心(以下稱街保中心)負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代收等工作。
(3)原參加農(nóng)村合作醫(yī)療的居民(包括農(nóng)村戶籍的學(xué)生兒童、成年居民)以戶為單位，集中繳費(fèi)期由其戶籍所在地的鎮(zhèn)政府、街道辦事處、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)(以下稱鎮(zhèn)政府)負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認(rèn)、費(fèi)用代收等工作。
六、新符合參保條件人員如何繳費(fèi)?哪些人屬于新符合參保條件人員?
答：新符合參保條件人員包括：新生兒、新轉(zhuǎn)入本市的學(xué)生兒童、戶口遷入本市的居民、職工醫(yī)療保障停保后的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇結(jié)束后的人員、刑滿釋放人員、在外地就讀的大學(xué)畢業(yè)生。
新符合參保條件初次登記的人員應(yīng)攜帶身份證、戶口簿或戶籍證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件，到本人戶籍所在地街保中心繳費(fèi)。其中，新生兒在出生6個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)療保障的，自出生之日起享受居民醫(yī)療保障待遇;其他新符合參保條件的居民應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)繳納居民醫(yī)療保障費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民醫(yī)療保障待遇。超過上述時(shí)間規(guī)定的，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)。
七、中斷參保的居民如何補(bǔ)繳費(fèi)用?
答：符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在下一年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳自2015年1月1日起應(yīng)由個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保障費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民醫(yī)療保障待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民醫(yī)療保障待遇
八、參保居民可享受哪些保障項(xiàng)目?
答：我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目包括：住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、異地醫(yī)療、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等項(xiàng)目。
九、居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高報(bào)銷額度是多少?
答：居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療救助待遇。在一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付18萬元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付60萬元，大病醫(yī)療救助最高支付10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)銷88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40至60萬元。
十、參保居民住院報(bào)銷比例是多少?
答：參保居民在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，一檔繳費(fèi)的成年居民分別報(bào)銷85%、80%、70%;二檔繳費(fèi)的成年居民分別報(bào)銷 80%、70%、55%;學(xué)生兒童分別報(bào)銷90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，報(bào)銷比例提高 5個(gè)百分點(diǎn)。
十一、參保居民門診大病報(bào)銷比例是多少?
答：參保居民在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)，一檔繳費(fèi)的成年居民分別報(bào)銷80%、70%、65%;二檔繳費(fèi)的成年居民分別報(bào)銷75%、65%、55%;學(xué)生兒童分別報(bào)銷90%、85%、80%。社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例按一級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予報(bào)銷。
十二、參保居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額和比例是多少?
答：參保居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，一檔繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷比例為50%，一個(gè)年度內(nèi)最高報(bào)銷720元;二檔繳費(fèi)的成年居民及少年兒童報(bào)銷比例為40%，一個(gè)年度內(nèi)最高報(bào)銷300元。參保居民使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
十三、參保居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少?
答：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：
1、超限補(bǔ)助。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額以上的醫(yī)療費(fèi)，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童補(bǔ)助80%，二檔繳費(fèi)的成年居民補(bǔ)助70%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元;
2、大額補(bǔ)助。在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童補(bǔ)助60%;二檔繳費(fèi)的成年居民補(bǔ)助50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為3000元，居民補(bǔ)助比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。
十四、參保居民大額醫(yī)療救助報(bào)銷比例是多少?
答：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金報(bào)銷范圍：
1、特藥特材救助：符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。
2、范圍外大額救助：統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計(jì)超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高報(bào)銷10萬元。
3、特殊醫(yī)療救助：符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。
十五、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)可以報(bào)銷嗎?
答：少年兒童因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，可按規(guī)定 由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。
十六、獨(dú)生子女的醫(yī)療保障待遇有特別規(guī)定嗎?
答：獨(dú)生子女住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在少年兒童規(guī)定報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
十七、參保居民可以報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)嗎?
答：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，可按規(guī)定報(bào)銷。
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