醫(yī)療保險(xiǎn)條例2013全文
第一章 總則
第一條為規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本條例。
第二條本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動(dòng)。
第三條本市建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及參保人員基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體化、可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。
第四條本市建立、完善包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。
第五條市、區(qū)、縣級(jí)市人民政府應(yīng)當(dāng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障并逐步加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，提高參保人員的社會(huì)醫(yī)療保障水平。
市、區(qū)、縣級(jí)市人民政府應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的覆蓋面，建立功能完善、運(yùn)行高效、安全可靠的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
第六條市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并組織實(shí)施本條例。
市發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、稅務(wù)、教育、科技和信息化、公安、物價(jià)、食品藥品、審計(jì)等有關(guān)行政管理部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本條例。
第七條本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務(wù)和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。
本市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。
第八條街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本條例第二十五條第二款和第三款的規(guī)定，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。
第九條各級(jí)人民政府、社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處、村民委員會(huì)、居民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳，提高全民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。
本市報(bào)紙、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公益宣傳。
第十條本市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)下設(shè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢監(jiān)督委員會(huì)，由人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療衛(wèi)生專家、社會(huì)保險(xiǎn)專家和參保人員、用人單位、工會(huì)組織的代表組成，運(yùn)作經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政予以保障。
市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門組織擬訂本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)章時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢監(jiān)督委員會(huì)的意見，采納其提出的合理意見。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢監(jiān)督委員會(huì)及其組成人員有權(quán)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等單位執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督，并有權(quán)向有關(guān)行政管理部門提出工作建議。
第二章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十一條本市職工應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他符合國(guó)家規(guī)定條件的人員可以選擇參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
退休人員在達(dá)到法定退休年齡時(shí)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)達(dá)到本條例第十九條規(guī)定年限的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到規(guī)定年限的，可以在繳費(fèi)至規(guī)定年限后，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未繳費(fèi)至規(guī)定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十二條下列人員參加本市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)本市各類學(xué)校全日制在校學(xué)生;
(二)具有本市戶籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員。
第十三條參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按照規(guī)定的比例共同分擔(dān)。
前款規(guī)定的由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：
(一)國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定;
(二)本市根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定制定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及急救、搶救期間所需藥品范圍的規(guī)定;
(三)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。
第十四條參保人員不得同時(shí)參加本統(tǒng)籌地區(qū)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不得同時(shí)參加本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十五條按時(shí)足額繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立的個(gè)人賬戶，其資金來源包括：
(一)按照規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的利息;
(三)其他依法納入個(gè)人賬戶的資金。
第十七條參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用：
(一)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;
(三)在本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用;
(四)個(gè)人需補(bǔ)交的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;
(五)其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系存續(xù)期間，不得提取個(gè)人賬戶的資金，不得用于支付前款規(guī)定以外的費(fèi)用。
第十八條職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶余額可以移轉(zhuǎn)。在本市參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員離開本市到其他統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，可以申請(qǐng)將其個(gè)人賬戶內(nèi)的余額轉(zhuǎn)移至就業(yè)所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。
職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶余額可以繼承。參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員死亡的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)將其個(gè)人帳戶余額交付給其繼承人。
第十九條在職職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費(fèi)至法定退休年齡。
本條例實(shí)施后首次參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿十五年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿十年的，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未滿十五年的，繼續(xù)參保繳費(fèi)滿十五年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿十年后，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本條例實(shí)施前已參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，累計(jì)繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿十年且在本市累計(jì)繳費(fèi)滿十年的，達(dá)到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由各級(jí)人民政府按照規(guī)定的比例補(bǔ)貼社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但不建立個(gè)人賬戶。
參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)段內(nèi)按保險(xiǎn)年度繳納城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受已繳費(fèi)年度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因特殊情況無法在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)段內(nèi)參保繳費(fèi)的人員，在按保險(xiǎn)年度繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)次月開始享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，之前發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由其本人承擔(dān)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)方式告知參保人員繳費(fèi)的具體時(shí)間，并提醒參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)。
第二十一條鼓勵(lì)本市參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按年度持續(xù)參保繳費(fèi)。
市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費(fèi)的年限，采用提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十二條鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，應(yīng)當(dāng)高于在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例。
市衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當(dāng)采取措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，依法擴(kuò)大其配備藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍。
第二十三條市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生行政管理部門，根據(jù)參保人員參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類、檔次、病種、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支等情況，適時(shí)提出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年(月)度最高支付限額的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
前款規(guī)定的調(diào)整方案在報(bào)市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公眾咨詢監(jiān)督委員會(huì)的意見，應(yīng)當(dāng)采取論證會(huì)、聽證會(huì)等方式廣泛征求社會(huì)公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會(huì)公示，說明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。
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