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海陵區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策
1、當(dāng)前海陵區(qū)社會(huì)保障基本情況。
截止目前，海陵區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)89148人，新增參保人數(shù)3586人;學(xué)生兒童保險(xiǎn)參保人數(shù)42899人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參合人數(shù)120735人;征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金1.98億元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金5793萬元。
2、職工基本保險(xiǎn)繳費(fèi)政策簡(jiǎn)介。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位與職工共同繳納。單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為9%。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：在職職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為2%。 公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：由單位按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的4% 繳納。
3、退休人員繳納一次性費(fèi)用的相關(guān)情況。
有關(guān)退休人員繳納一次性費(fèi)用方面的問題：社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。”
泰州市區(qū)具體規(guī)定為： ⑴、參保人員連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到退休年齡辦理退休時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)累計(jì)達(dá)到男滿25年、女滿20年，且其實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不得少于15年。未達(dá)到以上規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人員，單位參保的人員按照辦理退休手續(xù)本人繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足其醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限;靈活就業(yè)人員可選擇一次性補(bǔ)繳或按年繼續(xù)繳費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定年限，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在到達(dá)退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(退休時(shí)本人繳費(fèi)基數(shù)×0.8%〔其中：?jiǎn)挝焕U納0.5%、個(gè)人繳納0.3%)×15年〕。 ⑵、實(shí)際繳費(fèi)年限為實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之日起，用人單位和參保人員累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)的年限。視同繳費(fèi)年限為參保人員按國(guó)家和省規(guī)定的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限(87年1月之前工作)與實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并實(shí)際繳費(fèi)年限之和。⑶、從2013年1月1日起，設(shè)定當(dāng)年度因繳費(fèi)年限不足需補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)封頂繳費(fèi)金額，當(dāng)其需補(bǔ)繳的費(fèi)用超出本年度封頂繳費(fèi)金額時(shí)，按封頂繳費(fèi)金額繳納;當(dāng)其需補(bǔ)繳的費(fèi)用低于本年度封頂金額時(shí)，按其實(shí)際計(jì)算的金額補(bǔ)繳。2013年7月1日封頂金額為33593.44元。在此基礎(chǔ)上，以后每個(gè)社保結(jié)算年度封頂繳費(fèi)金額逐年遞增5000元，直至達(dá)到規(guī)定的補(bǔ)繳金額(每年度為當(dāng)年的7月1日到次年的6月30日)。
4、醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例。
目前海陵區(qū)實(shí)行的起付線標(biāo)準(zhǔn)為四種情況：一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為400元、二級(jí)醫(yī)院(縣)為600元、三級(jí)(市)為800元、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1100元。報(bào)銷比例分在職、退休兩種情況。在職人員，起付標(biāo)準(zhǔn)至1.5萬元之間，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例93%，二級(jí)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例91%， 1.5萬元---6萬元之間，一級(jí)、二級(jí)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例均為95%。退休人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。惡性腫瘤患者自費(fèi)部分比例減半執(zhí)行。高于統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付(6萬到40萬大病進(jìn)入大病統(tǒng)籌支付報(bào)銷90%)，超出大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)支付最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予負(fù)擔(dān)。
5、個(gè)人帳戶劃撥比例和標(biāo)準(zhǔn)有什么規(guī)定?
35歲以下，為繳費(fèi)基數(shù)的2.8%(公務(wù)員補(bǔ)充和企業(yè)補(bǔ)充為3.6%)，36-45歲，為繳費(fèi)基數(shù)的3.2%(公務(wù)員補(bǔ)充和企業(yè)補(bǔ)充為4.6%)，46歲至退休，為繳費(fèi)基數(shù)的3.8%(公務(wù)員補(bǔ)充和企業(yè)補(bǔ)充為5.8%)，退休后-70歲，為養(yǎng)老金的5.5%(公務(wù)員補(bǔ)充和企業(yè)補(bǔ)充為8%)，70歲以上，為繳費(fèi)基數(shù)的6%(公務(wù)員補(bǔ)充和企業(yè)補(bǔ)充為8.5%)，建國(guó)前老工人，為繳費(fèi)基數(shù)的8%(企業(yè)補(bǔ)充為10.5%)。
6、部分參保人員不知道如何辦理慢性病審批報(bào)銷手續(xù)，慢性病有哪些具體規(guī)定?
慢性病規(guī)定大致有這樣幾個(gè)方面：一是關(guān)于病種問題。市區(qū)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的慢性病種分三類共30種：一類慢性�。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二類慢性�。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓(Ⅱ)期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、慢性病毒性肝炎、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴(kuò)張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性病：再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二是關(guān)于慢性病門診報(bào)銷起付線問題。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)(每年7月1日至次年6月30日)，在職人員個(gè)人門診報(bào)銷起付線800元，退休人員門診報(bào)銷起付線500元。三是關(guān)于慢性病門診報(bào)銷問題。門診慢性病種實(shí)行《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種藥品報(bào)銷目錄》管理，超過范圍的藥品一律不得報(bào)銷，該目錄將按臨床需要等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。四是一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的慢性病種門診費(fèi)用在職職工個(gè)人自付800元(退休人員自付500元)以上的費(fèi)用報(bào)銷60%，參加公務(wù)員補(bǔ)充(企業(yè)補(bǔ)充)保險(xiǎn)的參保人員報(bào)銷80%。五是門診慢性病種(待遇)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)并按結(jié)算年度封頂，超過封頂標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月份和12月份集中組織審核報(bào)銷。具體標(biāo)準(zhǔn)：一類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元，其中，慢性病毒性肝炎和腎功能衰竭封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為6000元;三類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高1000元，可提高結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)最高達(dá)2000元封頂。
7、特殊病門診起付線是多少又該如何報(bào)銷呢?
特殊病(癌癥門診放療或者化療、血透費(fèi)用、器官移植、顱內(nèi)良性腫瘤)門診起付線400元，報(bào)銷比例95%，精神病定額報(bào)銷，門診每月800元，住院每月4200元。癌癥病人門診輔助性用藥按照慢性病辦法報(bào)銷。
8、慢性病，特殊病該如何申報(bào)?
患有以上慢性疾病的參保人員憑有關(guān)病歷、檢查(化驗(yàn))報(bào)告單或相關(guān)出院記錄等病歷資料原件及復(fù)印件，身份證原件及復(fù)印件，報(bào)市(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核確認(rèn)的慢性病種參保人員，領(lǐng)取《泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種、特殊病種審批表》，經(jīng)市區(qū)二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦核定蓋章，經(jīng)審核確認(rèn)的慢性病種及特殊病種，參保人員可自審批之日起享受慢性病種或特殊病種待遇。
9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)又該如何申報(bào)呢?
泰州市內(nèi)醫(yī)院治療效果不佳或者參保職工主動(dòng)要求去更高一級(jí)醫(yī)院治療的情況可申請(qǐng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)，參保職工需要來我處領(lǐng)取《海陵區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，此表由二級(jí)以上醫(yī)院人員填寫，經(jīng)過醫(yī)保處審批后方可外出就醫(yī)，按政策報(bào)銷。急救、危重病人來不及按程序?qū)徟模瑧?yīng)在一周內(nèi)持醫(yī)院管理部門(或值班室)簽署的意見到醫(yī)保處補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院費(fèi)用先由患者墊付，就診結(jié)束或出院后，門診病人(特殊病種、慢性病種)憑轉(zhuǎn)診手續(xù)、門診病歷、處方及發(fā)票明細(xì)原件到區(qū)醫(yī)保處審核報(bào)銷;住院病人憑醫(yī)保病歷和醫(yī)�？�、轉(zhuǎn)診手續(xù)、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(需由醫(yī)院結(jié)算部門蓋章)和符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)到區(qū)醫(yī)保處審核報(bào)銷。普通病種轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限報(bào)銷住院費(fèi)用，藥店發(fā)票不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門檻費(fèi)1100元，轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保范圍內(nèi)6萬以內(nèi)的報(bào)銷88%，非定點(diǎn)報(bào)銷75%。
10、什么是異地就醫(yī)，又如何報(bào)銷呢?
異地就醫(yī)人員指異地安置的退休(在職)人員，長(zhǎng)時(shí)間在外地工作或?qū)W習(xí)，連續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月(含6個(gè)月)的人員。符合條件的異地就醫(yī)人員可來我處領(lǐng)取異地就醫(yī)申報(bào)表，選取異地居住地的二至三所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由異地所在街道蓋章，方可生效。目前我們江蘇省正在逐步實(shí)行異地就醫(yī)全省聯(lián)網(wǎng)，申請(qǐng)異地住院治療手續(xù)，需要在海陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理開通手續(xù)，然后到市局社�？ㄖ行霓k理異地就醫(yī)醫(yī)保卡，異地刷卡還沒有普及，技術(shù)上也有一些問題，不能刷卡的可以個(gè)人墊付費(fèi)用，然后憑本人就醫(yī)病歷、處方、電腦打印正規(guī)發(fā)票(住院人員另附出院記錄、電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)打印清單)，回海陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處手工報(bào)銷，我們平時(shí)報(bào)銷安排時(shí)間每周1、周2、周3。
11、學(xué)生兒童如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算年度為每年9月1日至次年8月31日。在籍學(xué)生兒童參保繳費(fèi)享受待遇的時(shí)間與之相對(duì)應(yīng)。結(jié)算年度內(nèi)參保的三個(gè)月以上嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，自繳費(fèi)次月起享受當(dāng)年度學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)待遇。2014年10月1日后，三月內(nèi)嬰幼兒在社區(qū)繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)，次月享受相關(guān)待遇。參保學(xué)生兒童需住院治療的，憑參�？ā⒆≡和ㄖ獑蔚鹊蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院登記手續(xù)，住院醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)�；及籽 ⒀巡�、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、紅斑狼瘡、精神病等需門診進(jìn)行�？浦委煹膮⒈W(xué)生兒童，應(yīng)事先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)手續(xù)，由�？浦髦我陨厢t(yī)師在《泰州市市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種審批表》上填寫診斷依據(jù)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批確認(rèn)后享受有關(guān)待遇(門診費(fèi)用按照住院辦法報(bào)銷)。
特殊病門診費(fèi)用：學(xué)生兒童患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥腎透析、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、紅斑狼瘡的門診�？扑幤分委熧M(fèi)用，經(jīng)審核后按住院報(bào)銷辦法執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例為75%。學(xué)生兒童患精神病的，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法執(zhí)行。學(xué)生兒童因病情需要市外轉(zhuǎn)院的，申報(bào)手續(xù)參照參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)手續(xù)。在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑參�？ā⒉v、出院記錄、費(fèi)用明細(xì)清單、個(gè)人現(xiàn)金支付票據(jù)、戶口簿等到市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核結(jié)報(bào)意外傷害門診費(fèi)用：學(xué)生兒童參保后因意外傷害發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在100元(含100元)以內(nèi)的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在統(tǒng)籌基金內(nèi)予以補(bǔ)償，補(bǔ)償總額最高不超過8000元。意外傷害導(dǎo)致參保對(duì)象死亡的，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷和一次性補(bǔ)助總額不高于7萬元。
參保學(xué)生兒童因意外傷害而發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，需攜帶發(fā)生意外的相關(guān)證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法：按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定起付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)報(bào)比例。住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1100元。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元(含6萬元)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷80%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷68%;轉(zhuǎn)泰州以外指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷68%。6萬元以上、20萬元以下符合醫(yī)保管理規(guī)定的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報(bào)銷68%;同時(shí)，以上實(shí)行醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用68%的基本報(bào)銷比例政策。因特殊專科疾病需轉(zhuǎn)診，經(jīng)審核同意后至非定點(diǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷60%。對(duì)市區(qū)學(xué)生兒童患尿毒癥需血透、腹透人員實(shí)行二次救助。對(duì)一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生的住院類費(fèi)用個(gè)人自付部分(剔除非醫(yī)保、民政救助等費(fèi)用)按50%進(jìn)行補(bǔ)助，最高不超過20000元。
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