2015年廣州職工醫(yī)保新政詳細(xì)解讀
2015年起，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)醫(yī)院看病，醫(yī)保報(bào)銷比例將高達(dá)八成，而經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷比例也將比直接去大醫(yī)院就醫(yī)要多報(bào)10%。記者從廣州市醫(yī)保局獲悉，從2015年1月1日起廣州將有多項(xiàng)醫(yī)保新政扎堆實(shí)施，市醫(yī)保局昨日專門進(jìn)行了解讀。
【門診統(tǒng)籌新政】過渡期內(nèi)職工醫(yī)保報(bào)銷仍按舊政策
記者昨日從市醫(yī)保局獲悉，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實(shí)施以及職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化，主要有兩點(diǎn)：
一是普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)須先選“小點(diǎn)”，再選“大點(diǎn)”。參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“小點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);職工醫(yī)保參保人，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已參保未成年人及在校學(xué)生，在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“大點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。
對于上述規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保于2015年1月1日起執(zhí)行。職工醫(yī)保則在2015年1月1日至2015年3月31日期間實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策“過渡措施”，過渡期內(nèi)參保人的門診選點(diǎn)按原政策執(zhí)行。在過渡期內(nèi)，已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”;2015年4月1日起，新辦理門診選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須在選定“小點(diǎn)” 后，方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續(xù)。
二是強(qiáng)化了社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診。參保人到社區(qū)醫(yī)院門診就醫(yī)，不同險(xiǎn)種、不同類別的參保人門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例均同步提高到80%;若經(jīng)社區(qū)醫(yī)院首診并經(jīng)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，再到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱大醫(yī)院)門診就醫(yī)，報(bào)銷比例則比參保人直接去大醫(yī)院門診就診增加10%。
【居民醫(yī)保新政】大病醫(yī)保覆蓋460萬人
從明天起，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，并實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。據(jù)市醫(yī)保局介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施當(dāng)天，大病醫(yī)保政策也同步全面實(shí)施。全體廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，無需額外繳費(fèi)，即可在2015年度內(nèi)(2015年1月1日至12月31日)，最高可按規(guī)定享受到12萬元的大病醫(yī)保待遇。
據(jù)介紹，按照省、市的統(tǒng)一部署，廣州大病醫(yī)保于2014年9月1日就開始實(shí)施了，但當(dāng)時(shí)的待遇覆蓋范圍僅限為廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，五區(qū)一市的新農(nóng)合參合人員的大病保障依然是按所在區(qū)(市)的農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。
大病醫(yī)保政策全面實(shí)施后，原參加農(nóng)合的240萬人群也將于2015年1月1日起正式納入到大病醫(yī)保保障范圍。也就是說，近460萬廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人將無需額外繳費(fèi)，在住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過 1.8萬元以上部分，大病醫(yī)保金額外支付50%;對于超過最高支付限額的，即超出18.28萬元后所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用部分，由大病保險(xiǎn)金額外支付 70%。
截至2014年12月底，廣州已有959名參保人享受到大病醫(yī)保待遇，平均每人額外多報(bào)銷6375元。
廣州市醫(yī)保局介紹，廣州市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目費(fèi)用新范圍及新標(biāo)準(zhǔn)將于2015年1月1日起正式實(shí)施。本次門特新政策新增乙肝、小兒腦癱、肺結(jié)核、艾滋病等7個新項(xiàng)目。至此，廣州醫(yī)保門特項(xiàng)目多達(dá)13個類別共18個項(xiàng)目。
“門慢”轉(zhuǎn)“門特”，乙肝報(bào)銷額度提高3倍
市醫(yī)保局副局長伍錦明介紹，本次門特新政的保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，如將乙肝、肺結(jié)核等多個常見病種納入門特項(xiàng)目，惠及人群范圍更加廣泛，醫(yī)保的普惠性更加增強(qiáng)。
乙肝是一種門診常見病、多發(fā)病，治療費(fèi)用也相對較高。過去乙肝是醫(yī)保“門慢”項(xiàng)目，即門診指定慢性病，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人每月最高可報(bào)銷為 150元和100元。而新政實(shí)施后，乙肝將由“門慢”轉(zhuǎn)為“門特”，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對乙肝的'報(bào)銷額分別提升到600元和420元，報(bào)銷額度較之前升幅超過3倍。加之乙肝發(fā)病率較高，這在很大程度滿足了乙肝患者的醫(yī)療需求，解決了“門慢”項(xiàng)目待遇保障力度相對不足的問題。
伍錦明指出，新政實(shí)施后，對于門特患者的保障力度將進(jìn)一步加大，比如說肝移植抗排異、慢性再障性貧血治療等門特項(xiàng)目，新政實(shí)施后月報(bào)銷額度將分別有500元和1000元的升幅。
另外，心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療，過去參保人若選擇在門診進(jìn)行，只能選擇普通門診統(tǒng)籌記賬，每月最高報(bào)銷額為300元，納入門特范圍后，該病種每月醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度為6000元，對該類參�；颊叨裕瑹o疑是個巨大的福音。
要享受門特待遇，必須先到指定醫(yī)院審核確認(rèn)
有關(guān)門特就醫(yī)管理，市醫(yī)保局介紹到，除急診留觀外，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人要享受門特待遇，須經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)院(名單可通過廣州醫(yī)保管理網(wǎng)查詢)確診并審核確認(rèn)。經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)院中選定1家作為本人相應(yīng)門特治療的定點(diǎn)醫(yī)院。選定醫(yī)院一經(jīng)確認(rèn)，原則上一年內(nèi)不能變更。
廣州市醫(yī)保局提醒，參保人員在享受門特、門慢醫(yī)保待遇的同時(shí)，不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
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