廣州2015年職工醫(yī)療保障新政策解讀

　　4月1日起，廣州醫(yī)療保障新政開(kāi)始實(shí)行，職工醫(yī)療保障參保人員應(yīng)選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“小點(diǎn)”)，1家為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大點(diǎn)”)。到社區(qū)醫(yī)院門(mén)診治療，醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)比例將從75%提升到 80%。經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷(xiāo)比例將從50%提升55%，如未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例則降為45%。

　　針對(duì)已經(jīng)執(zhí)行了一段時(shí)間的新政，還未辦理的市民應(yīng)該如何辦理定點(diǎn)?發(fā)生危重急病癥也非得到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診才能在大醫(yī)院享受高一點(diǎn)的報(bào)銷(xiāo)嗎?定點(diǎn)了的醫(yī)院能否變更……就市民關(guān)注的問(wèn)題，記者采訪(fǎng)了區(qū)醫(yī)療保障局及衛(wèi)生主管部門(mén)進(jìn)行解答。

　　選了社區(qū)醫(yī)院，大醫(yī)院你也可以不選，但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)療保障統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)

　　問(wèn)：4月1日起實(shí)施的新政針對(duì)哪些人群?

　　答：新政特定對(duì)象是職工醫(yī)療保障參保人，即已參加廣州市職工醫(yī)療保障的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。

　　問(wèn)：目前只選了大醫(yī)院，還未選社區(qū)醫(yī)院的咋辦?

　　答：4月1日前已選“大點(diǎn)”，且4月1日后仍未選“小點(diǎn)”者，仍可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，報(bào)銷(xiāo)比例為45%。但4月1日起，新選“大點(diǎn)”前，須先選“小點(diǎn)”。如果不先選“小點(diǎn)”，是無(wú)法選定“大點(diǎn)”的。醫(yī)療保障系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)設(shè)置，不先選社區(qū)醫(yī)院，就選不了大醫(yī)院。選了社區(qū)醫(yī)院，大醫(yī)院你也可以不選，但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)療保障統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。

　　如果你之前“大小點(diǎn)”都沒(méi)選，4月1日之后也是“大小點(diǎn)”都不選，那就不能報(bào)銷(xiāo)了。所有的費(fèi)用都只能用個(gè)人賬號(hào)支付(相當(dāng)于100%自費(fèi))。若符合條件需變更“大點(diǎn)”的參保人，也須在先選定“小點(diǎn)”后，才可以改“大點(diǎn)”。

　　此次新政只針對(duì)普通門(mén)診，若是危重急癥且必須住院的，送哪家都可以按照住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)

　　問(wèn)：如果是危重急癥，也需要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，才能享受更高的報(bào)銷(xiāo)嗎?

　　答：此次新政只針對(duì)普通門(mén)診，如果是危重急癥，是必須住院的`，送到哪一家醫(yī)院住院治療都是按照住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，不屬于此次普通門(mén)診新政范圍。

　　問(wèn)：到口腔專(zhuān)科醫(yī)院看牙齒，到婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院生娃也要定點(diǎn)嗎?

　　答：需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，無(wú)須辦理定點(diǎn)也能享受45%的醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)比例。具體指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)公布的為準(zhǔn)。

　　滿(mǎn)一年度后“一大一小”可以按需更改，若無(wú)變更則無(wú)需再重新辦理選點(diǎn)

　　問(wèn)：定點(diǎn)了的醫(yī)院，能否更換?

　　答：基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個(gè)職工醫(yī)療保障年度(1年)內(nèi)原則上不予變更，但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。1年醫(yī)療保障年度結(jié)束后，可以按照需求改選。如果不更改，一般可以順延你之前定的“一大一小”，無(wú)須重新辦理選點(diǎn)。

　　問(wèn)：辦理了異地就醫(yī)的參保人怎么辦?

　　答：已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員，以本人職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。而辦理了異地就醫(yī)的參保人直接到非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，是不能報(bào)銷(xiāo)的。

　　廣州醫(yī)療保障門(mén)診統(tǒng)籌新待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表

　　人員類(lèi)別統(tǒng)籌金支付比例 統(tǒng)籌金

　　最高支付限額

　　基層

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　(經(jīng)基層轉(zhuǎn)診)

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　(非基層轉(zhuǎn)診)

　　在職人員80%55%45%每人每月300元，不滾存、不累計(jì)。退休人員人員類(lèi)別統(tǒng)籌基金支付比例 年度最高

　　支付限額

　　基層選定

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　未成年人

　　在校學(xué)生

　　80%40%(直接就醫(yī))1000元/人50%(經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診)其他居民60%/600元/人

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