2015年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答
1、參保范圍?
答：①在本縣居住的城鎮(zhèn)居民，不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括中、小學階段的學生(含職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均應參加居民醫(yī)保。
�、趯儆诒究h城市規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的失地農(nóng)民中非從業(yè)人員，已在城市穩(wěn)定生活的務工人員隨住的非從業(yè)家屬，在城鎮(zhèn)學校就讀的農(nóng)村戶口學生，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
2、繳費標準?
答:參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的未成年人或選擇一檔次繳費的居民個人繳費標準90元/年;選擇二檔次繳費的居民個人繳費標準210元/年(選擇二檔的未按月享受職工退休養(yǎng)老待遇的60周歲以上老人個人繳費140元/年)。
其中低保對象、重度殘疾人員按一檔90元繳費。
3、如何參保?
答：居民醫(yī)保每年參保繳費一次，每年9-11月繳納下年度醫(yī)保費。在校中、小學生和幼兒園兒童分別由所在學校負責集中統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民須帶戶口本或身份證原件及其復印件，低保對象、重度殘疾人還需分別提供低保證、二級以上殘疾證，到戶籍所在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所辦理參保繳費手續(xù)和社會保障卡信息采集、繳費手續(xù)。
4、住院費用報銷標準?
答：①住院待遇： 參保人員在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，選擇一檔繳費參保的，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用分別報銷80%、65%、55%，年度最高支付限額為8萬元;選擇二檔繳費參保的，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用分別報銷85%、75%、65%，年度最高支付限額為9萬元(未成年人按一檔繳費享受二檔待遇)。
�、谛律鷥涸诔錾笕齻�月內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)按標準繳納相關(guān)費用的，出生之日即可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)待遇。
5、居民醫(yī)保大病保險報銷政策
在我縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員在一個自然年度內(nèi)，單次或多次住院累計發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)費用累計超過8000元以上，超出部分進入大病保險報銷。
居民大病保險起付標準為8000元，一個保險年度內(nèi)，一個參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標準。年度內(nèi)符合大病報銷范圍的累計個人自付費用在 8000-30000元(含30000元)的部分報銷50%，30000-50000元(含50000元)的`部分報銷60%;50000元以上的部分報銷 70%。大病保險醫(yī)療費用上不封頂。
6、基本住院費用及大病保險費用如何結(jié)算?
答：參保人員在縣、市定點醫(yī)療機構(gòu)住院持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險本(低保對象持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保本、低保證，重度殘疾人員持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保本、殘疾證)到該院辦理醫(yī)保登記手續(xù)后，基本醫(yī)療費用和大病保險發(fā)生的費用直接在定點醫(yī)院結(jié)算報銷。
若在武漢19家定點醫(yī)院住院，應在三日內(nèi)將病情證明、醫(yī)保本、身份證相關(guān)信息報送(傳真)醫(yī)保局，醫(yī)保局做好異地就醫(yī)待遇審批后，住院費用可直接在醫(yī)院結(jié)算，無需回鄖西報銷。
因轉(zhuǎn)外就診或在外務工緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院需三日內(nèi)將病情證明、醫(yī)保本、身份證相關(guān)信息報送(傳真)醫(yī)保局，審批相關(guān)手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費用先由本人全額自付，在治療終結(jié)后30日內(nèi)持出院小結(jié)、一日清單和發(fā)票等相關(guān)資料到縣醫(yī)保局基金結(jié)算科審核報銷。
7、以下情形發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷
一是欠繳醫(yī)療保險費期間;
二是弄虛作假、冒名頂替發(fā)生的醫(yī)療費用;
三是個人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自殘等(精神病除外);
四是因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆等發(fā)生的醫(yī)療費用;
五是參保人員酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行使證的機動交通工具的交通事故，以及在交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的醫(yī)療費用。
六是其它不符合醫(yī)保和相關(guān)政策發(fā)生的醫(yī)療費用。
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