2015秦皇島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策解讀
什么時間可以辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?
普通居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度。每年10月至12月20日可辦理參保繳費，一次性足額繳納下一年度醫(yī)療保險費，逾期不予辦理，待遇享受期為自然年度。
大學生醫(yī)療保險費按學年度預繳。每年9月至10月由所在高校統(tǒng)一辦理參保登記和繳費，一次性足額繳納在校期間全部醫(yī)療保險費。醫(yī)保待遇支付期為繳費年度的9月1日到次年的8月31日。
新生兒參保自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇;超出90日的，按照普通居民參保政策執(zhí)行。
復轉(zhuǎn)軍人在復轉(zhuǎn)后的90日內(nèi)辦理參保繳費，從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇;超出90日的，按照普通居民參保政策執(zhí)行。
哪些人員可參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?
具有我市城鎮(zhèn)戶口未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民;非本市城鎮(zhèn)戶口但常年在本市城鎮(zhèn)就學的中小學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、入托的學齡前兒童;駐我市的各類全日制普通高等學校、科研院所(以下簡稱高校)中，接受普通高等學歷教育的全日制本�？粕�、研究生(以下簡稱大學生)可以參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準是多少?
18歲及以下參保居民、中小學生和少年兒童，個人繳費標準為每人每年50元。
18歲以上至60歲以下非從業(yè)參保居民個人繳費標準為每人每年240元。
60歲及以上老年人個人繳費標準為每人每年150元。
大學生個人繳費標準為每人每年40元。
低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人(殘疾等級限一、二級)個人不繳費，由財政給予全額補助。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費方式有哪些?
普通居民可采用銀行網(wǎng)點和社會保障卡代扣等方式繳費。采用銀行網(wǎng)點繳費方式的普通居民，持戶口簿、身份證、社會保障卡中任意一種證件在征繳期內(nèi)到指定的銀行網(wǎng)點繳納醫(yī)療保險費;采用社會保障卡代扣方式繳費的居民，須與銀行簽訂《代繳合同》，于每年12月10日前將醫(yī)療保險費足額存入社保卡銀行賬戶。
普通居民參保需要哪些手續(xù)?
普通居民以個人為單位到戶籍所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。居民辦理參保登記時須提供以下材料：
(一)參保人身份證的原件和復印件;
(二)戶口簿首頁、本人頁的原件和復印件;
(三)低保人員須提供民政部門核發(fā)的《秦皇島市城市居民最低生活保障金領取證》(以下簡稱低保證)的原件和復印件;
(四)重度殘疾人員(殘疾等級限一、二級)，須提供市殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》的原件和復印件;
(五)外地戶口的中小學階段學生或在本市入托的學齡前兒童須另外提供本市學校出具的學校證明或幼兒園出具的入托證明。
(六)以個人方式參保的18歲以上中小學生，于每年12月10日前由學校開具在校證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中斷繳費是否需要補繳?
居民(含低保、重殘人員)中斷繳費的，再次續(xù)保時可自愿補繳中斷期間的醫(yī)療保險費。補繳期間不享受醫(yī)療保險待遇，補繳年度計入連續(xù)繳費年限，次年1月1日起享受連續(xù)繳費待遇。居民不補繳中斷年度的醫(yī)療保險費，繳費年限重新計算。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補繳標準是多少?
中斷年度的`醫(yī)療保險費補繳標準按補繳年度的個人繳費和財政補助全額計算。
補繳人員到哪里辦理補繳手續(xù)?
補繳人員應在征繳期內(nèi)到戶籍所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補繳手續(xù)。
參保人員身份變更如何辦理手續(xù)?
普通居民轉(zhuǎn)為低保、重殘人員續(xù)保的，于每年12月10日前攜帶身份證原件和低保證或殘疾證的原件、復印件到戶籍所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做變更手續(xù); 低保、重殘人員轉(zhuǎn)為普通居民繳費的，于每年12月10日前持身份證或社會保障卡到戶籍所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做變更手續(xù)。
哪些情況須辦理終止參保手續(xù)?
居民因參加其他醫(yī)療保險、參軍、轉(zhuǎn)入外省市求學、戶籍遷出、死亡等情況或個人主觀不參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應攜帶身份證(死亡證明)、社會保障卡(社會保障卡與醫(yī)保IC卡完成切換前，醫(yī)保IC卡繼續(xù)使用)等，于每年12月10日前辦理終止參保手續(xù)。因未辦理終止參保手續(xù)致使銀行扣費成功，不予退費。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險關系如何銜接?
由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，須先辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的終止參保手續(xù)，再按有關規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇前所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，須先辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的終止參保手續(xù)，并在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的征繳期內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，下一年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險如何就醫(yī)結(jié)算?
參保居民住院或門診發(fā)生醫(yī)療費時，須持卡直接在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。經(jīng)審批轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)或長期異地居住人員須到醫(yī)保中心手工結(jié)算。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍有哪些?
支付范圍為參保居民住院、門診大病(惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、腎移植、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥)、門診統(tǒng)籌及生育醫(yī)療費用。
參保居民年度最高支付限額是多少?
基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用最高限額為每人每年4萬元，大病保險支付醫(yī)療費用最高限額為每人每年12萬元，全年累計最高支付16萬元。
住院和門診大病醫(yī)療費用的起付標準是多少?
參保居民每次住院需先負擔一定額度的醫(yī)療費，即起付標準。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同等級確定：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)為600 元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)為800元。參保居民持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》門診治療時，每年個人負擔600元的起付費用。
住院和門診大病醫(yī)療費用的支付比例是多少?
對于普通居民，市內(nèi)起付標準以上的醫(yī)療費用，采取“分段計算、累加支付”的辦法。支付比例為：起付標準以上至10000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人自付40%;10000元以上至20000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，個人自付 30%;20000元以上的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%。
異地起付標準800元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人自付40%。
對于大學生，一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)600元;門診大病每年600元。
(一)支付比例：起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用，基金支付75%，個人自付25%。
(二)參保大學生異地住院起付標準600元，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付70%，個人自付30%。
(三)參保大學生普通門診醫(yī)療費，由各高校定點醫(yī)療機構(gòu)包干使用的門診統(tǒng)籌基金支付。
(四)大學生意外傷害門診醫(yī)療費用，不設起付標準，符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付75%，個人自付25%，學年度最高支付限額為每人1000元。
門診統(tǒng)籌起付標準、支付比例、最高支付限額是多少?
門診統(tǒng)籌起付標準為300元;起付標準以上的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%;最高支付限額為每人每年500元。
城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療待遇有哪些?
符合國家和省、市計劃生育政策的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇，等待期為一年。生育醫(yī)療費用實行定額結(jié)算，結(jié)算標準為：順產(chǎn)(含側(cè)切、吸引產(chǎn)等)500元，剖宮產(chǎn)800元。
未領取社�？稗D(zhuǎn)院到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保居民如保辦理結(jié)算?
醫(yī)療費用先由本人現(xiàn)金全額墊付，治療結(jié)束后攜帶診斷證明、明細清單、收費收據(jù)原件、住院病歷復印件(包括住院病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、大型檢查報告單、手術記錄、體內(nèi)置放材料登記表及合格證、細菌培養(yǎng)+藥敏的檢驗結(jié)果單、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等異常檢驗結(jié)果單)、相關異地轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，所有材料加蓋醫(yī)院公章，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理?
我市定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在我市定點醫(yī)療機構(gòu)進行診治的危重病參保患者，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
申請辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的程序：由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表》，科主任簽署意見，醫(yī)�？茖徍松w章，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)核準備案后，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)診治。因病情危急需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，但應在5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。參保人員轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在北京、天津三級甲等以上當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人員在外地多次住院治療一般應一次一審批。
那些情況不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍?
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(五)按有關政策規(guī)定不予支付的其他情況。
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