2015年寧津縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷政策
(一)門診報銷
1、普通門診：村(站)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)級定點醫(yī)療機構無起付線，報銷比例50%，每人每年基金支付封頂70元。
2、門診觀察(輸液)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)級定點醫(yī)療機構無起付線，報銷比例50%，每人每日基金支付不超過30元，每人每年封頂1000元;
3、門診特殊疾病：參保居民因患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風濕性關節(jié)炎(活動期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征及兒童腦癱等20種疾病，實行特殊疾病門診政策。特殊疾病門診實行單病種限額、定額管理。起付標準、報銷比例與同級醫(yī)院住院相同。特殊疾病鑒定標準，單病種限額、定額標準由市人社局會同市財政局另行制定。
4、在校學生(包括托幼機構兒童)因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的由基本醫(yī)療保險基金支付80%，年度最高支付限額為1000元。
(二)住院報銷
1、起付標準：實施基本藥物制度的一級醫(yī)療機構200元，其他一級和二級醫(yī)療機構500元、三級醫(yī)療機構700元。一個醫(yī)療待遇年度內第2次住院(含以后)起付標準降低100元。
2、報銷比例：政策范圍內住院醫(yī)療費用，起付標準以上至年度最高支付限額部分，一級醫(yī)療機構報銷85%;二級醫(yī)療機構報銷75%;三級醫(yī)療機構報銷60% 。
3、女性參保居民，生育住院自然分娩的補助800元，剖宮產的補助1000元。
4、參保居民因無責任方造成的意外傷害，政策內的住院醫(yī)療費用，起付線以上部分按30%報銷，轉外地治療的`按規(guī)定辦理轉院手續(xù)，治療終結后，回參保地報銷。
5、政策范圍內醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元。
(三)就醫(yī)結算
1、參保人員在市內定點聯網醫(yī)院住院執(zhí)行統(tǒng)一的政策，持身份證、戶口本等相關證件辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療終結后，參保人員與醫(yī)院結算個人自負部分，其余費用由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構及時結算。參保人員住院期間，不得享受門診統(tǒng)籌待遇。
2、參保人員因病情需要轉外地醫(yī)院住院治療的，須經當地最高級別的定點醫(yī)院出具轉院手續(xù)，并報社會保險經辦機構備案，轉入醫(yī)院一般應為當地三級醫(yī)保定點醫(yī)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理轉院手續(xù)的，住院7日內(須在出院前)報社會保險經辦機構，辦理轉院、備案手續(xù)。
(1)在市外聯網醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用即時結算，起付標準、報銷比例按省有關規(guī)定執(zhí)行。
(2)市外非聯網醫(yī)院的起付標準為1000元，在其發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，個人先自付10%;剩余部分與市內三級醫(yī)院住院報銷比例相同。
(3)辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在居住地選定2家居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，作為本人就醫(yī)的醫(yī)療機構，并填寫《居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院登記表》，憑臨時居住證、證明等材料，報參保地社會保險經辦機構備案�；疾∽≡汉螅瑧谧≡�7日內(須在出院前)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息報參保地社會保險經辦機構備案。醫(yī)療終結后，在市外聯網醫(yī)院即時結算;在市外非聯網醫(yī)院住院的，參保人員持發(fā)票、費用明細匯總清單、住院病歷復印件等相關材料，到參保地社會保險經辦機構按對應醫(yī)療機構級別辦理報銷手續(xù)。
(4)未按規(guī)定辦理住院、轉院和備案等醫(yī)保手續(xù)，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,其政策范圍內的醫(yī)療費用起付線以上部分報銷20%。
(5)參保人員發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用(含門診、住院)，自與醫(yī)療機構辦理結算之日起，須12個月內辦理報銷手續(xù)，過期不予報銷。
(6)建立繳費年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機制。自2015年起居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿5年，報銷比例提高1個百分點：滿10年以上的，報銷比例提高2個百分點。
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