城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌業(yè)務要點
第三十七條 個人賬戶計入比例為35歲以下2.2%，36-45歲2.7%，46歲至享受醫(yī)療保險退休待遇前3.2%，享受醫(yī)療保險退休待遇人員5%。
起付標準：
第四十九條 住院治療的醫(yī)療保險待遇采取“分段計算、累加支付”的辦法，甲類按100%、乙類按95%計入基本醫(yī)療保險支付范圍。起付標準至10000元統(tǒng)籌基金支付 85%，10000元以上至20000元統(tǒng)籌基金支付87%，20000元以上至最高支付限額統(tǒng)籌基金支付90%。退休人員增加5%。異地就醫(yī)降低5%。
第五十條 門診(包括急診)統(tǒng)籌醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準為符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用達到300元。起付標準以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費用甲類按100%、乙類按95%計入基本醫(yī)療保險支付范圍，統(tǒng)籌基金支付30%，異地就醫(yī)降低5%。門診統(tǒng)籌最高支付限額為每人每年1200元。
第五十一條 在門診特殊慢性病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)，符合病種支付范圍的醫(yī)療費用，甲類統(tǒng)籌基金支付80%、乙類統(tǒng)籌基金支付70%。退休人員增加3%。異地就醫(yī)降低5%。
第五十二條 門診大病尿毒癥、透析、器官移植、惡性腫瘤、白血病，符合門診大病病種支付范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員增加3%。異地就醫(yī)降低5%。
第五十三條 慢性乙型、丙型肝炎干擾素類藥物門診治療在指定醫(yī)院就醫(yī)，與住院治療待遇不能同時享受。慢性乙型肝炎每月統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元，慢性丙型肝炎每月統(tǒng)籌基金最高支付限額為3500元。
第五十六條 床位費最高限價為40元/天，低于最高限價的按實際費用計入基本醫(yī)療保險支付范圍。
第五十八條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年70000元，有特殊規(guī)定的除外。
第六章 門診特殊疾病管理
第五十九條 下列需長期在門診治療的特殊慢性疾病，可申報《門診特殊慢性病醫(yī)療證》。
(一)門診特殊慢性�。郝宰枞苑尾 ⒛X梗塞、腦出血、冠心病、心臟病合并Ⅱ度以上心衰、復雜性心律失常、慢性腎小球腎盂腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、糖尿病、高血壓病、慢性乙型(丙型)肝炎、肝硬化、難治性潰瘍、再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少紫癜、骨髓增生異常綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、精神分裂癥。
(二)門診大病：惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析、器官移植(包括腎臟移植術后、心臟移植術后、肝臟移植術后)。
(三)干擾素門診特殊治療：慢性乙肝干擾素門診治療、慢性丙肝干擾素門診治療。
第六十五條 門診大病每月評審一次;干擾素門診特殊治療的隨時申報;普通慢性病每年11月份申報，12月份組織專家評審。參保人員提供的申報材料應確保真實、有效，偽造醫(yī)療文書，檢驗檢查報告單的取消當年的申報資格。
第七十七條 參保人員因病情需要轉往參保地以外治療的，應提前到參保地經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理縣外市內(nèi)住院登記審批手續(xù)(市內(nèi)住院的)轉診轉院審批手續(xù)(市外住院的)，未事先辦理審批手續(xù)的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付(危、急、重癥者除外)。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的持社會保障卡直接劃卡結算。
第七十八條 參保人員在本市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須主動出示身份證和社會保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的'，應在入院3天內(nèi)使用社會保障卡辦理住院手續(xù)。住院期間隨身攜帶，以備醫(yī)保中心核查。
第八十七條 我市定點醫(yī)療機構不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在我市定點醫(yī)療機構進行診治的危重病參�；颊撸梢陨暾堔k理市外轉診轉院。
申請辦理市外轉診轉院的程序：由二級以上定點醫(yī)療機構主管醫(yī)師填寫《撫寧縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院審核申請表》，科主任簽署意見，醫(yī)�？茖徍松w章，報參保地經(jīng)辦機構核準備案后，方可轉往市外醫(yī)療機構診治。因病情危急需要轉診轉院的，可先行轉院，但應在5個工作日內(nèi)補辦轉診轉院審批手續(xù)。參保人員轉往我市以外醫(yī)療機構就醫(yī)，原則上限定在北京、天津三級甲等以上當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人員在外地多次住院治療一般應一次一審批。
第八十八條 經(jīng)批準轉院的參�；颊甙凑蔗t(yī)囑需要復診的，可持第一次轉診轉院表復印件、住院病例復印件、社會保障卡直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理復查手續(xù)。癌癥放化療的參�；颊咿D診轉院審批表放化療期間有效。
第八十九條 在異地長期居住或工作的異地安置人員，由本人申請，到參保地經(jīng)辦機構備案，填寫《撫寧縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)申請表》，并在居住地或就業(yè)地選擇1至3家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
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