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合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法全文
(2011年5月11日合肥市人民政府令第157號(hào)發(fā)布 根據(jù)2015年3月26日《合肥市人民政府關(guān)于修改〈合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的決定》修訂)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益，保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市市區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理工作。
本市市區(qū)范圍內(nèi)的下列用人單位和人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位及其職工;
(二)社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工;
(三)按照本辦法參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位中符合國家規(guī)定的退休人員;
(四)其他按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
具有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 用人單位和個(gè)人按照屬地管理的原則參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策。
第四條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
衛(wèi)生(藥監(jiān))、財(cái)政、地稅、價(jià)格、審計(jì)等相關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保險(xiǎn)水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則、用人單位和個(gè)人應(yīng)保盡保的原則、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則以及建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制的原則。
第六條 用人單位和個(gè)人負(fù)有依法履行繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，參保人員依法享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅部門辦理參保登記手續(xù)，并自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，領(lǐng)取社會(huì)保障卡。
自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，領(lǐng)取社會(huì)保障卡。
第八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定按月共同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
(一)用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為當(dāng)年7月1日至次年6月30日期間的單位繳費(fèi)基數(shù)，按照百分之八的比例繳納;
(二)職工個(gè)人以本人上年度月平均工資作為當(dāng)年7月1日至次年6月30日期間的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，按照百分之二的比例繳納;
(三)用人單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于該單位全部參保職工當(dāng)期個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和;
(四)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十計(jì)算;超過百分之三百的，超出部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);
(五)用人單位新增或者減少參保人員的，單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人實(shí)際工資額相應(yīng)調(diào)整和確定，并應(yīng)當(dāng)遵守本款第三項(xiàng)、第四項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。
新成立單位參保的，用人單位和職工繳費(fèi)基數(shù)按照職工個(gè)人實(shí)際工資額確定，并應(yīng)當(dāng)符合前款的相關(guān)規(guī)定。
靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按照百分之十的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);原失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后靈活就業(yè)的，可以自愿選擇按照百分之十或者百分之六點(diǎn)五的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工工資總額按照國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)需要調(diào)整的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第九條 2002年12月1日本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之前成立的單位，應(yīng)當(dāng)自2002年12月1日起參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);在上述時(shí)間之后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)百分之六點(diǎn)五的比例補(bǔ)繳自2002年12月1日起至實(shí)際參保日期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
失業(yè)人員在2003年4月30日前辦理失業(yè)登記的，應(yīng)當(dāng)自2003年5月起參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);失業(yè)人員在2003年4月30日后(含該日)辦理失業(yè)登記的，應(yīng)當(dāng)在停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的次月參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在上述時(shí)間之后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按照補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)百分之六點(diǎn)五的比例補(bǔ)繳自應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日至實(shí)際參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
補(bǔ)繳期不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條 參保人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療救助保險(xiǎn)，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位在職職工和退休人員的醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)由單位承擔(dān);單位在職職工醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，達(dá)到法定退休年齡時(shí)由單位一次性繳納二十年的醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。本辦法實(shí)施前已享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，應(yīng)當(dāng)由單位一次性繳納剩余年限的醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員的醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納;達(dá)到法定退休年齡時(shí)，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人一次性繳納二十年的醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 醫(yī)療救助基金專項(xiàng)用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。醫(yī)療救助基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可以依法委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理。
醫(yī)療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則。
市人力資源和社會(huì)保障行政部門可以根據(jù)醫(yī)療救助基金收支的實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十二條 用人單位和職工繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其資金來源按原供給渠道不變，按下列規(guī)定列支：
(一)機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體單位從經(jīng)常性支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支;
(二)事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支;
(三)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位從職工福利費(fèi)中列支;
(四)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支;
(五)職工個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從職工本人工資中支出。
第十三條 職工個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。
用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，按月向地稅部門申報(bào)繳納。
第十四條 參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號(hào)、職工工資總額等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)月向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)，辦理變更手續(xù)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第十五條 用人單位和個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金應(yīng)當(dāng)分別核算、分開管理，不得相互擠占。
第十六條 統(tǒng)籌基金的來源包括：
(一)統(tǒng)籌地區(qū)全部參保的用人單位和個(gè)人繳費(fèi)總額扣除計(jì)入個(gè)人帳戶基金后的剩余部分;
(二)社會(huì)捐助;
(三)銀行利息;
(四)滯納金;
(五)財(cái)政補(bǔ)貼;
(六)其它。
第十七條 個(gè)人賬戶基金按照下列規(guī)定按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保個(gè)人賬戶中;其中，異地安置的退休人員按月劃入本人領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶：
(一)用人單位和職工參保的，職工個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。
(二)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以分年齡段按照不同比例按月劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，也可以提取用于建立普通門診統(tǒng)籌基金。
在普通門診統(tǒng)籌制度未建立前，用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定按月劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶：
1.不滿四十五周歲的，按照職工本人繳費(fèi)基數(shù)的百分之一劃入;四十五周歲以上的，按照職工本人繳費(fèi)基數(shù)的百分之一點(diǎn)五劃入。
2.享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員按照本地區(qū)上年度職工月平均工資的百分之四劃入。
(三)靈活就業(yè)人員按照百分之十的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在普通門診統(tǒng)籌制度未建立前，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的百分之三點(diǎn)五劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶。
靈活就業(yè)人員按照百分之六點(diǎn)五比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不建立醫(yī)保個(gè)人帳戶。
第十八條 醫(yī)保個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于本人的醫(yī)療健康支出，不得挪作他用。
醫(yī)保個(gè)人帳戶按照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 用人單位和職工履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工不按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工個(gè)人不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間發(fā)生的職工醫(yī)療費(fèi)用由用人單位比照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策承擔(dān);用人單位和職工中斷繳費(fèi)的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定補(bǔ)繳，補(bǔ)繳期不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員自繳費(fèi)之月起，連續(xù)足額繳費(fèi)滿六個(gè)月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后次月以靈活就業(yè)人員身份參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的，連續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按月連續(xù)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。連續(xù)中斷繳費(fèi)六個(gè)月以內(nèi)續(xù)保的，補(bǔ)齊中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后即可恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由靈活就業(yè)人員承擔(dān)。連續(xù)中斷繳費(fèi)超過六個(gè)月續(xù)保的，續(xù)保后連續(xù)足額繳費(fèi)六個(gè)月后，恢復(fù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由靈活就業(yè)人員承擔(dān)。
第二十條 參保人員按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿二十五年、女滿二十年的，可以享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2002年12月1日前國家承認(rèn)的工齡或者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，視同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。
參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。其中，因用人單位原因造成繳費(fèi)年限不足的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)齊;非用人單位原因造成的，由本人負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。補(bǔ)繳費(fèi)用均按照參保人員退休時(shí)上年度全省在崗職工平均工資的百分之六點(diǎn)五計(jì)算，所繳費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。補(bǔ)繳期不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十二條 參保人員門診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的，由其醫(yī)保個(gè)人帳戶支付，不足支付部分自理。
參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶也可以用于在定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械。
第二十三條 參保人員住院時(shí)發(fā)生的屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付。
在本市一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為二百元、四百元、六百元;同一自然年度內(nèi)住院兩次以上的，自第二次住院起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次一百元、二百元、三百元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自付。
超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。個(gè)人承擔(dān)的比例分別為三級(jí)醫(yī)院百分之十、二級(jí)醫(yī)院百分之八、一級(jí)及以下醫(yī)院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個(gè)人承擔(dān)比例減半。統(tǒng)籌基金在一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為五萬元。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分為甲類藥品和乙類藥品。
參保人員在住院時(shí)使用甲類目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
參保人員使用乙類目錄藥品及屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
參保人員使用乙類目錄藥品及屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)所發(fā)生費(fèi)用的自付比例，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定。
第二十五條 參保人員在本市市區(qū)范圍以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留觀并收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。
異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的，應(yīng)當(dāng)自入院起三日內(nèi)(不含節(jié)假日)通知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，否則所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
急診、搶救、留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算;在本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，先由個(gè)人自付百分之十，余下部分按本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第二十六條 參保人員所患疾病在本市市區(qū)范圍內(nèi)最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含專科)難以確診或者診斷已明確但無有效治療手段的，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，先由個(gè)人自付百分之十，余下部分按本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條 參保人員患有規(guī)定的病種，經(jīng)本人申請(qǐng)門診治療的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定，一個(gè)自然年度內(nèi)由參保人員選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。門診醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)自然年度內(nèi)按照一次住院處理，醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第二十八條 參保人員因工作需要在本市市區(qū)范圍以外連續(xù)工作一年以上的，可以申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)待遇。
參保人員退休后長期在本市市區(qū)范圍以外居住的，可以申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置待遇。
第二十九條 參保人員不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為：
(一)使用虛假身份證明或者虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(二)與醫(yī)院串通介紹不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院;
(三)將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用;
(四)偽造或者冒用他人的社會(huì)保障卡就醫(yī);
(五)偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書，虛報(bào)、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
(六)倒賣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目單和醫(yī)用材料;
(七)在不同統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(八)其他套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第三十條 參保單位不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為：
(一)將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍;
(二)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，為完全或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(三)提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;
(四)其他造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第三十一條 參保人員在下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)因工負(fù)傷的;
(二)女職工生育的;
(三)在境外就醫(yī)的;
(四)發(fā)生交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由統(tǒng)籌基金先行支付;統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理
第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)需求合理確定。
新設(shè)立的定點(diǎn)零售藥店通過招標(biāo)方式確定。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政主管部門另行制定。
第三十三條 本市市區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)、并在衛(wèi)生行政主管部門備案有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在本市開診一年以上的，可以向市人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
經(jīng)確認(rèn)符合條件并與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政主管部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址發(fā)生變更、出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營或者被撤銷、關(guān)閉等情形的，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項(xiàng)目、服務(wù)對(duì)象、床位數(shù)或者醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書面變更申請(qǐng)、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到市人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理變更手續(xù)。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
(一)設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)窗口;
(二)使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志的結(jié)算單;
(三)實(shí)行掛號(hào)、診療、劃價(jià)、記帳、交費(fèi)、取藥一條龍服務(wù)制度并提供醫(yī)療費(fèi)用日清單查詢服務(wù);
(四)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn);
(五)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi);
(六)實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為：
(一)將不符合享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件人員的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍;
(二)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍;
(三)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院;
(四)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過程分解為兩次或者多次住院;
(五)采用虛假宣傳，或者通過承諾減免應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用、提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院;
(六)違反衛(wèi)生行政主管部門制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療;
(七)偽造醫(yī)學(xué)文書;
(八)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用;
(九)與患者串通冒名住院;
(十)醫(yī)囑與實(shí)際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符;
(十一)違反計(jì)劃生育或者物價(jià)管理規(guī)定;
(十二)其他騙取或者套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第三十七條 零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
定點(diǎn)零售藥店在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期間，未發(fā)生本辦法第三十九條規(guī)定行為的，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期滿后，可以續(xù)簽。
第三十八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備專(兼)職管理人員并保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，方便參保人員購藥。
第三十九條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為：
(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品;
(二)將不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的商品換為屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行銷售;
(三)為參保人員提供個(gè)人帳戶變現(xiàn)服務(wù);
(四)其他套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第四十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)標(biāo)牌。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第四十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得挪用。
第四十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金日常收支由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著“以收定支、收支平衡”的原則，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算;不足時(shí)，市政府予以補(bǔ)貼。
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)決算制度和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時(shí)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，提出防范措施，并及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門和市政府報(bào)告。
第四十四條 當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第四十五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門和財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，市審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
依法設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及統(tǒng)籌基金使用情況。
第七章 法律責(zé)任
第四十六條 用人單位未按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十六條規(guī)定的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政降級(jí)、撤職處分，并處以一千元的罰款;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門兩年之內(nèi)不再受理該單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。
第四十八條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本辦法第三十九條規(guī)定的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
被取消定點(diǎn)零售藥店資格的，兩年之內(nèi)不得參與新設(shè)立定點(diǎn)零售藥店的投標(biāo)活動(dòng)。
第四十九條 參保單位違反本辦法第三十條規(guī)定的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止該參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處以五百元以上一千元以下的罰款。
第五十條 參保人員違反本辦法第二十九條規(guī)定，騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回騙取的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由市人力資源和社會(huì)保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時(shí)視情節(jié)輕重暫停該參保人員十二個(gè)月以上二十四個(gè)月以下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。
第五十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中徇私舞弊、以權(quán)謀私，或者利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人依法給予處分。
第八章 附 則
第五十二條 離休人員、老紅軍醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變，醫(yī)療管理辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十三條 在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許有條件的企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在其工資總額的百分之四以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支;福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)列入成本。
第五十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第五十五條 本辦法具體應(yīng)用中的問題由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十六條 長豐、肥東、肥西縣參照本辦法執(zhí)行。
第五十七條 本辦法自2011年7月1日起施行，2000年11月14日市人民政府發(fā)布的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(市政府令第82號(hào))同時(shí)廢止。
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