2014廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法細(xì)則
廣州市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局共同印發(fā)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，并將于8月1日起正式實(shí)施。新規(guī)淡化了費(fèi)用定額概念，現(xiàn)在的總額控制按照上年度住院人數(shù)、調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)計(jì)算，相當(dāng)于增加了一個(gè)正常增長(zhǎng)機(jī)制。此外，新規(guī)通過(guò)增加“調(diào)節(jié)金”制度，讓合理的超標(biāo)費(fèi)用有了相應(yīng)的補(bǔ)償，也有助于減少醫(yī)院“趕病人”出院的現(xiàn)象。
新規(guī)淡化費(fèi)用定額
此前，信息時(shí)報(bào)曾經(jīng)報(bào)道，因現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算政策，廣州市醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的參保人的住院醫(yī)療費(fèi)主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進(jìn)行結(jié)算，有的`醫(yī)院會(huì)機(jī)械地把整個(gè)醫(yī)院的“平均費(fèi)用定額”平均到每個(gè)科室，當(dāng)科室認(rèn)為達(dá)到“限額”的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)“趕病人”的現(xiàn)象，導(dǎo)致不少需長(zhǎng)期留醫(yī)的病人每隔約15天就會(huì)轉(zhuǎn)一次院。在這間醫(yī)院還沒(méi)做完檢查，已要著手聯(lián)系下一間醫(yī)院。而在醫(yī)院與醫(yī)院之間奔波輾轉(zhuǎn)，不僅不利于病人接受治療，家屬也被折騰得吃不消。
而此次新印發(fā)的《辦法》里就規(guī)定，將按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。其中，年度總額控制主要用于普通疾病住院，普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用年度總額控制指標(biāo)依據(jù)其平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、上一社會(huì)保險(xiǎn)年度的住院人數(shù)、人次人頭比和調(diào)整系數(shù)等三項(xiàng)指標(biāo)的乘積確定。記者發(fā)現(xiàn)，新《辦法》里的這一規(guī)定淡化了費(fèi)用定額概念，舊辦法的平均費(fèi)用定額一“定”就是三年，而現(xiàn)在的總額控制按照上年度住院人數(shù)、調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)計(jì)算，相當(dāng)于增加了一個(gè)正常增長(zhǎng)機(jī)制。
增加調(diào)節(jié)金
此外，《辦法》還提出，在全市年度總額控制目標(biāo)中用于普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度內(nèi)預(yù)留不超過(guò)10%作為調(diào)節(jié)金，用于普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算。這讓合理的超標(biāo)費(fèi)用有了相應(yīng)合理的補(bǔ)償，也有助于減少醫(yī)院“趕病人”出院的現(xiàn)象。參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院，導(dǎo)致參保人因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予計(jì)算住院結(jié)算人次，參保人本次住院費(fèi)用并入上次住院費(fèi)用一并計(jì)算。
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