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2015全面放開考驗醫(yī)保基金池
異地就醫(yī)小步慢跑
跨省就醫(yī)費用結算改革終于取得新進展。
近日，人社部、財政部、衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，明確表示，2016年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。
異地安置退休人員是指長期在外工作后返回原籍并獲得戶籍的退休人員，主要涉及返城知青、支內、支邊人員，大約有200萬人，受益范圍雖然不大，但對于異地就醫(yī)費用結算而言，也算是從省內向跨省邁進了一步。
“多年來，衛(wèi)計委和人社部一直都在推跨省結算這項工作，但由于受到信息平臺對接、各地醫(yī)保制度差異等各方面的制約因素影響，步履維艱。”1月29日，國家衛(wèi)計委新聞宣傳司司長毛群安接受《華夏時報》記者采訪時強調，此次先從部分離退休人員開始的改革方向是對的;同時，也會擴大新農合的跨省醫(yī)療結算區(qū)域，并將其作為2015年的工作重點。
異地就醫(yī)難題
對于患者而言，跨省就醫(yī)一直是心中多年的痛。
“我只能在北京選擇兩家定點醫(yī)院，看病的花銷都是按照北京的價格水平，藥費需要患者前期墊付，然后再拿著相關票據(jù)回到老家黑龍江按照當?shù)氐乃竭M行報銷。”在北京幫女兒帶孩子的游女士無奈地告訴記者，她現(xiàn)在根本不敢生病，一些小毛病基本就靠扛，嚴重一些的病直接回老家看。
據(jù)了解，像游女士這樣面臨跨省就醫(yī)難題的流動人口非常多，其中，有些人甚至連跨省就醫(yī)都做不到，也就是說，患者需要拿到當?shù)蒯t(yī)院開具的相關轉診證明方可進行跨省就醫(yī)，否則就完全自費。
國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告》顯示，2013年，全國流動人口總量為2.45億，占全國人口總量的18%，其中跨省流動人口約占7成，也就是說，有1.7億左右的流動人口面臨跨省就醫(yī)難題。
“政府也一直希望患者可以進行異地就醫(yī)，并且可以直接通過一張卡就可結算，但當前面臨的難點不少，如：當?shù)卣呤欠裨试S患者到外地看病;報銷目錄不同，也就是報銷范圍有差異;各地醫(yī)療服務的定價標準不同，報銷比例存在較大差異;道德風險，也就是醫(yī)生的用藥是否合理，醫(yī)保能否控費。”1月29日，清華大學社會政策研究所所長楊燕綏接受《華夏時報》記者采訪時強調，即便以上問題都解決了，由于醫(yī)療服務的地方性特別強，目前尚不能進行全國統(tǒng)籌。
跨省就醫(yī)步履維艱，跨省即時結算更是難上加難。
同樣是異地就醫(yī)，醫(yī)療費的報銷問題卻是大相徑庭。比如，以山東為參照，同為異地人，患者A在山東某醫(yī)院住院需要先墊付再回家鄉(xiāng)報銷，患者B卻可以享受和當?shù)鼗颊咭粯?ldquo;先看病后結算”的待遇，只需支付個人應該承擔的部分。
兩者的差異僅是因為患者B的家鄉(xiāng)與當?shù)剡@家醫(yī)院實現(xiàn)了信息平臺上的互聯(lián)互通，住院費在醫(yī)院就可即時報銷。而據(jù)記者了解，就目前而言，跨省就醫(yī)即時報銷僅在少數(shù)試點的區(qū)域聯(lián)網或點對點聯(lián)網，且僅是選擇一家醫(yī)院進行試點，絕大部分跨省就醫(yī)的患者依然只能選擇回參保地報銷。
“要實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷，首先需要以省為單位，統(tǒng)一籌資水平和報銷政策，建立省級醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)即時報銷，在此基礎上，各省級平臺再與國家醫(yī)保信息平臺連接，實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。”1月29日，某大型險企專業(yè)人員崔鵬接受本報記者采訪時稱。
醫(yī)保支出壓力
一邊是難解的跨省就醫(yī)難題，一邊是有意吸引流動人口的城市，在此背景下，點對點之間的城市互聯(lián)悄然興起。
記者梳理資料發(fā)現(xiàn)，很多條件和標準相近的地區(qū)為了方便人員流動自發(fā)結盟，解決異地就醫(yī)難題。
對此，楊燕綏認為這將是趨勢，“東莞、珠海、上海和南京等地也有相似的案例，這些地區(qū)醫(yī)療服務定價、目錄等方面相對接近，同時在醫(yī)保控費能力相對較強的情況下，就可以小片聯(lián)合，然后再進行大片聯(lián)合，由點帶面逐漸展開。”
“醫(yī)保控費”是記者采訪過程中聽到強調最多的一個關鍵詞，在幾位受訪人表述中，即便跨省就醫(yī)、結算的所有軟硬件條件都符合，唯獨這一條無法實現(xiàn)的話，那整個改革也基本上不敢輕舉妄動。
“目前，醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，每個城市負責醫(yī)保基金的收支平衡，一旦進行異地即時結算，參保地則需向患者就醫(yī)地支付醫(yī)�；�;在此情況下，如果參保地沒有醫(yī)�？刭M能力的話，很難對支出情況進行把控，為此，很多地區(qū)只能采取相對消極的辦法。也就是說，可以異地就醫(yī)，但需要回本地報銷，同時報銷比例相對偏低。”楊燕綏強調，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結余看上去不少，但大都是個人賬戶上的錢;因此，在醫(yī)�？刭M能力不足的前提下，異地就醫(yī)結算一旦在全國流動起來，醫(yī)�；饎t更岌岌可危，哪個地方的醫(yī)保系統(tǒng)都受不了。
另外，還有一個不能忽視的問題是，流動人口一般都是從經濟欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)流動，各地醫(yī)療價格有較大差距，直接導致的結果便是就醫(yī)成本的提高，一旦全面實現(xiàn)異地即時結算，或會增大參保地醫(yī)�；鸬膲毫Α�
記者采訪獲悉，為了提高醫(yī)�？刭M能力，很多地方已經開始研制智能審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)一旦可以實現(xiàn)各地聯(lián)網，則可在一定程度上實現(xiàn)對醫(yī)生處方等一系列的監(jiān)控，從而保證報銷程序的安全性。
據(jù)記者了解，2015年將基本實現(xiàn)省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺;明年，將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。
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