2015年青島市出臺(tái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法
2015青島市出臺(tái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法最新消息
近日，青島市出臺(tái)了《青島市人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)。作為《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(青島市人民政府令第235號(hào))的配套實(shí)施細(xì)則，《辦法》對(duì)青島市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的意外傷害保障管理、經(jīng)辦和服務(wù)做出了具體規(guī)定。
意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍
根據(jù)《辦法》，參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：一是參保人在無(wú)責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;三是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無(wú)法確定責(zé)任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>
如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷：一是除以上規(guī)定第三、四項(xiàng)外，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書(shū)等;三是實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機(jī)動(dòng)車道路交通事故;五是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的;六是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過(guò)100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害的.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，按照青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人因意外傷害在本市住院如何辦理申報(bào)手續(xù)
參保人應(yīng)在住院48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延)，填寫(xiě)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報(bào)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)參保人填寫(xiě)的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》確認(rèn)后，上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過(guò)和病情摘要等信息。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的意外傷害申請(qǐng)進(jìn)行網(wǎng)上審核，提出初審意見(jiàn)。如需參保人提供相關(guān)材料進(jìn)一步審核的，參保人或其委托人應(yīng)在收到上報(bào)材料要求3個(gè)工作日內(nèi)，攜帶相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù)。
參保人申請(qǐng)意外傷害需要提供的材料主要包括：一是《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》;二是門(急)診病歷;三是參保人所在工作單位、學(xué)�；虼�(居)民委員會(huì)出具的意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等情況的相關(guān)證明;四是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料。
需要到參保所屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害報(bào)銷手續(xù)的情形
一是少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用;二是在異地發(fā)生的;三是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害，責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后，由參保人承擔(dān)責(zé)任部分的;四是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無(wú)法確定責(zé)任人的;五是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)?六是欠費(fèi)補(bǔ)報(bào)的。
意外傷害醫(yī)療費(fèi)結(jié)算規(guī)定
本市住院的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
需到參保所屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的，由個(gè)人先行墊付，治療結(jié)束后，攜帶門(急)診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)和有效票據(jù)等到參保所屬地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)。
其中，經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害，由責(zé)任人按照有關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先給予賠償，賠償額未達(dá)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額度的給予補(bǔ)足差額。參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出待遇支付申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理。因案件訴訟或偵破等，能提供有關(guān)部門證明的除外。
符合校方責(zé)任保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療費(fèi)是否納入醫(yī)保報(bào)銷
符合校方責(zé)任保險(xiǎn)的，需要先申請(qǐng)校方責(zé)任保險(xiǎn)理賠。理賠結(jié)束后，攜帶門(急)診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)、有效票據(jù)復(fù)印件和校方責(zé)任保險(xiǎn)理賠單原件到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定部門辦理報(bào)銷手續(xù)。校方責(zé)任保險(xiǎn)按照有關(guān)規(guī)定優(yōu)先給予賠償后，賠償額未達(dá)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額度的給予補(bǔ)足差額。
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