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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則全文
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城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細則全文2014
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，進一步健全醫(yī)療保險體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)、河北省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政[2007]99號)、衡水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案(衡政[2009]44號)等文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施細則。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，堅持低水平、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力合理確定籌資標準和保障水平，重點保障居民住院和門診大病的醫(yī)療需求;堅持以家庭為單位、群眾自愿，個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理的原則，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以縣為統(tǒng)籌單位，由縣政府負責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理�？h政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。各相關(guān)部門密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第四條 縣人事勞動和社會保障局是居民醫(yī)保工作的行政主管部門，負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的擬定、實施、管理和監(jiān)督;縣財政局負責(zé)財政補助資金的預(yù)算安排和核撥工作，加強基金監(jiān)督管理，負責(zé)落實配套資金，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦所需經(jīng)費并列入財政預(yù)算;縣衛(wèi)生局負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù);縣教育局負責(zé)宣傳動員組織在校中小學(xué)學(xué)生和入托幼兒參保工作，要實行目標責(zé)任制，責(zé)任到學(xué)校、幼兒園，做到應(yīng)保盡保;縣公安局負責(zé)參保人員戶籍認定和提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并及時提供新生兒落戶信息;縣民政局負責(zé)低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定，配合勞動保障部門做好特困人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和參保登記工作;縣殘聯(lián)負責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾(1?2級)人員身份認定，配合勞動保障部門做好殘疾人員的參保登記工作;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民宣傳動員、參保工作;縣發(fā)改局、食品藥品監(jiān)督局等部門負責(zé)制定相關(guān)配套政策和措施，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。上述部門要按照各自的職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作。
縣醫(yī)保中心具體負責(zé)全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并承辦縣城內(nèi)城鎮(zhèn)居民(學(xué)校、幼兒園除外)的參保等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險代辦機構(gòu)，在勞動保障部門指導(dǎo)下，具體承辦居民參保的宣傳動員、參保登記、資格審查、基礎(chǔ)信息錄入、變更、匯總上報和醫(yī)保證、IC卡的領(lǐng)取發(fā)放等工作。
第二章 參保范圍
第五條 本行政區(qū)域內(nèi)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：
(一)在校中小學(xué)生(含職教中心、高中、初中、小學(xué)學(xué)生和入托幼兒)
(二)18周歲(含18周歲)以下非在校居民;
(三)18周歲以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第六條 其他符合國家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：
(一)靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員;
(二)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員(含未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工等。
第三章 籌資標準和補助辦法
第七條 參保人員除中央、省財政補助外，不足部分由縣財政補足。
第八條
(一)各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民，醫(yī)療保險費籌資標準為每人每年160元(含大額醫(yī)療保險費10元)，個人繳納30元，其余部分由中央、省、縣財政補足。
(二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資標準為每人每年300元(含大額醫(yī)療保險費50元)。個人繳納170元，其余部分由中央、省、縣財政補足。(2009年征收18周歲以上居民下半年醫(yī)保費標準為個人繳納85元，其中含大額醫(yī)保費25元)。
上述人員中低保對象、重度殘疾(1-2級)居民和低收入家庭中60周歲以上老年人醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由縣財政補助。
第九條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。
第四章 參保登記和基金征繳
第十條 各類學(xué)生、入托幼兒由所在學(xué)校和幼兒園指派專人作為醫(yī)保專管員，統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。學(xué)生、入托幼兒辦理參保登記要提供身份證號碼，本人小二寸近期免冠彩照2張。學(xué)校、幼兒園應(yīng)及時將參保人員基礎(chǔ)信息、代收的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一報繳縣醫(yī)保中心或指定的銀行帳戶。
城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證原件及復(fù)印件1份，本人小二寸近期免冠彩色照片2張(上幼兒園之前的兒童可不提供照片)，到縣醫(yī)保中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站辦理參保繳費手續(xù)�？h醫(yī)保中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站對居民申報資料審查合格后，為參保居民打印繳費單據(jù)，辦理相關(guān)登記手續(xù)，參保居民將醫(yī)療保險費繳至醫(yī)保中心指定的銀行帳戶。
下列人員需同時持民政或殘聯(lián)等部門出具的低保證、重殘證(原件及復(fù)印件1份)等有效證明材料，由參保登記部門張貼公示無異議后到縣醫(yī)保中心直接辦理參保手續(xù)：
(一) 低保對象;
(二) 重度殘疾的城鎮(zhèn)居民(含各類學(xué)生);
(三) 年人均收入不足本縣居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人(要提供民政局出具的低收入家庭認定證明)。
第十一條 參保居民以家庭為單位，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員須同時參保(已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的人員除外)，各類學(xué)生以學(xué)校為參保單位，集體辦理參保手續(xù)。
第十二條 新生兒自戶籍落戶之日起3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)。
第十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行一年一次性預(yù)繳費制，一年為一個醫(yī)療待遇支付期。
(一)各類學(xué)生、入托幼兒按學(xué)年繳費，每學(xué)年初辦理參保登記和變更相關(guān)參保信息、繳納本學(xué)年基本醫(yī)療保險費，當(dāng)年10月1日至次年9月30日為醫(yī)療保險待遇支付期。
(二)十八周歲以下非在校居民和十八周歲以上城鎮(zhèn)居民，均按年度繳費。每年9月1日至10月31日集中辦理參保登記、預(yù)繳費及變更居民醫(yī)保信息。2009年征收半年醫(yī)保費并報銷下半年醫(yī)療費，2010年1月征收2010年度醫(yī)保費，以后每年9至10月份征收醫(yī)保費，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。
第十四條 縣醫(yī)保中心于每年11月30日前，將參保居民人數(shù)和財政補助金額報財政部門，由財政部門列入下年度預(yù)算。財政部門于次年1月底前將財政補助資金撥付到縣醫(yī)保中心財政專戶。
第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費納入統(tǒng)籌基金后不予退費。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和標準等有關(guān)規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加兒童用藥品種和范圍。住院發(fā)生的費用除由個人負擔(dān)的部分與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算外，其余部分由縣醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第十八條 統(tǒng)籌基金支付范圍包括：
(一)支付非學(xué)生類城鎮(zhèn)居民符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用和惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥發(fā)生的門診費用;
(二)支付各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民疾病和意外傷害住院費用、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病發(fā)生的門診費用。
第十九條 城鎮(zhèn)參保居民每次住院需自己負擔(dān)一定額度的醫(yī)療費，即起付標準。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同等級確定：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為(含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為700元。
參保居民住院報銷比例為:起付標準以上一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。
統(tǒng)籌基金每年度最高支付限額為每人30000元。
第二十條 屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，以及使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，個人先自付10%，其余90%再由個人和統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。
第二十一條 參保居民患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥(各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病)需要門診治療的，持本人醫(yī)保證(IC卡)、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗、化驗報告等資料，報勞動保障部門認定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病門診醫(yī)療證》，持證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其門診治療可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，每年起付標準500元，起付標準以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，按縣內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的，再次參保按新參保人員重新計算繳費年限。
第二十三條 參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的運作方式，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保。參保人員住院及門診費用超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用甲類由大額醫(yī)療保險支付75%,個人自付25%，乙類先自付10%后，再按此比例支付。大額醫(yī)療保險在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為70000元。
第六章 醫(yī)療管理
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。參保居民因病需要就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險IC卡、醫(yī)保證到勞動保障部門公布的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)。
第二十五條 參保居民因病住院確需轉(zhuǎn)外治療的，須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫《安平縣城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，報縣醫(yī)保中心批準備案，方可轉(zhuǎn)院;因急診需在非定點醫(yī)院住院的，應(yīng)于入院后3日內(nèi)通知縣醫(yī)保中心備案。轉(zhuǎn)到外地住院或非定點醫(yī)院治療的，出院后憑縣醫(yī)保中心批準手續(xù)、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、收費明細表和有效費用單據(jù)于每月10日前到縣醫(yī)保中心按規(guī)定審核報銷。未按程序自行入院治療所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，縣醫(yī)保中心不予受理。
第二十六條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
(一)在國外或港、澳、臺治療的;
(二)自殺、故意自傷、自殘的;
(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的;
(四)交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害(學(xué)生除外)、工傷或由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的;
(五)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。
第二十七條 縣醫(yī)保中心應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范監(jiān)督管理。違反協(xié)議規(guī)定的，追回違規(guī)資金并處以違約金，違約金可用于獎勵、宣傳等支出;情節(jié)嚴重的，終止協(xié)議。
第二十八條 勞動保障部門組織財政、衛(wèi)生、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障部門視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報批評，或取消定點資格。
第二十九條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)�；鸬�，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付;已經(jīng)支付的，予以追回;構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
第七章 基金管理與服務(wù)
第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，同時醫(yī)保中心要設(shè)立收入戶、支出戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計、監(jiān)管制度。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征各種稅費。
第三十三條 勞動保障部門和財政部門，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
第三十四條 勞動保障部門會同財政部門，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和財政、居民收入的提高及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準、財政補助辦法和醫(yī)
療保險待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報縣政府批準后實施。
第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民人數(shù)按比例增加人員，使用再就業(yè)公益性崗位指標配備醫(yī)療保險協(xié)管員。
第三十六條 縣財政部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予開辦經(jīng)費，并按城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)對醫(yī)保中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校、幼兒園給予經(jīng)費補助，補助標準2元/人年，開辦費及補助資金由縣財政開支，列入縣財政年度預(yù)算。
第三十七條 勞動保障部門負責(zé)醫(yī)療保險協(xié)管員的管理、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工資發(fā)放工作。
第八章 附則
第三十八條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由縣政府協(xié)調(diào)解決。
第三十九條 本實施細則由縣勞動保障部門負責(zé)解釋。
第四十條 本實施細則自2009年7月1日起施行。
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