淺談如何進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理報告范文

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下職工獲得基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。我縣實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，已基本完成從公費、勞保醫(yī)療等福利性社會保險制度到基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變。從整體上看，改革進(jìn)展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。但在醫(yī)療保險制度的實施過程中仍存在一些問題，其中較突出的就是醫(yī)療保險運行中的管理難問題。如何從定點醫(yī)療機構(gòu)、參�；颊摺⑨t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三者入手，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險管理，對于維持我縣醫(yī)療保險基金平衡，促進(jìn)醫(yī)療保險工作的健康持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

　　一、我縣實施醫(yī)療保險制度的基本情況

　　（一）參保人數(shù)逐漸增加

　　我縣自實施基本醫(yī)療保

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下職工獲得基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。我縣實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，已基本完成從公費、勞保醫(yī)療等福利性社會保險制度到基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變。從整體上看，改革進(jìn)展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。但在醫(yī)療保險制度的實施過程中仍存在一些問題，其中較突出的就是醫(yī)療保險運行中的管理難問題。如何從定點醫(yī)療機構(gòu)、參保患者、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三者入手，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險管理，對于維持我縣醫(yī)療保險基金平衡，促進(jìn)醫(yī)療保險工作的健康持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

　　一、我縣實施醫(yī)療保險制度的基本情況

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藬�(shù)逐漸增加

　　我縣自實施基本醫(yī)療保險制度以來，按照“分步覆蓋、穩(wěn)妥實施、逐步推進(jìn)”的辦法，使醫(yī)保覆蓋面逐步擴大，參加醫(yī)保人數(shù)已由26228人增至現(xiàn)在的40210人，覆蓋全縣所有干部職工。

　�。ǘ�）基金規(guī)模逐漸擴大

　　我縣嚴(yán)格按照“以收定支、基本持平、略有節(jié)余、滾動發(fā)展”的原則運作醫(yī)療保險基金，做到應(yīng)收盡收，未發(fā)生拖欠現(xiàn)象，基金征繳率達(dá)100%。截止20xx年10月底，基本醫(yī)療保險基金積累達(dá)3549萬元，公務(wù)員補貼積累達(dá)1802萬元，工傷保險基金積累達(dá)63萬元，生育保險基金積累達(dá)20xx元。

　�。ㄈ�）醫(yī)保管理逐漸規(guī)范

　　我縣先后建立了《職工大病醫(yī)療費用補助辦法》、《公務(wù)員補助辦法》、《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法》、《特殊慢性病門診項目進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷辦法》等政策，為規(guī)范醫(yī)療保險管理提供了政策保障；確定了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，實行定點醫(yī)院和定點零售藥店“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議動態(tài)管理”和“一日消費清單”制度，同時，簡化住院報銷手續(xù)，設(shè)立舉報箱，加強核查、監(jiān)管，確保參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)實現(xiàn)有病就醫(yī)。

　　二、當(dāng)前面臨的主要問題

　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范

　　一是定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系與醫(yī)保管理工作要求相矛盾。雖然醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，但定點醫(yī)療機構(gòu)搞經(jīng)濟(jì)承包，將收入指標(biāo)分配到科室，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，定點醫(yī)療機構(gòu)仍存在鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的情況，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機構(gòu)擴張性消費狀況嚴(yán)重。醫(yī)療機構(gòu)超常規(guī)使用大型檢查設(shè)備，開大處方、貴重藥，甚至隨意開與病情無關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革滯后。以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價、回扣促銷等不正之風(fēng)普遍存在。四是利用不正當(dāng)手段吸引參保患者住院。醫(yī)務(wù)人員與參保患者串通串換自費藥、搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥。五是醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)控難。定點醫(yī)療機構(gòu)封鎖醫(yī)療信息，對于參�；颊吲c非參保患者醫(yī)療支出和費用組成結(jié)構(gòu)、個人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行定量比較分析和及時監(jiān)控帶來一定難度，但參�；颊叩尼t(yī)療費用明顯高于非參�；颊叩尼t(yī)療費用。由于存在上述問題，不僅增加了參�；颊叩牟缓侠磲t(yī)療費用支出及個人負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費用過度上漲，加劇醫(yī)、患、保三者之間的矛盾，而且容易降低醫(yī)療服務(wù)水平，也給維持醫(yī)�；�金的平衡帶來較大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

　　（二）參�；颊哚t(yī)療消費行為不規(guī)范

　　一是不少參保人員的醫(yī)療消費觀念轉(zhuǎn)變滯后，仍以計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的公費醫(yī)療觀念看待目前的基本醫(yī)療保險。二是參�；颊叱�常規(guī)入院消費，部分參�；颊叩拈T診費用若超過起付標(biāo)準(zhǔn)，則入院消費，致使消費上千元甚至年內(nèi)達(dá)最高支付限額的也為數(shù)不少，一人住院全家吃藥的現(xiàn)象也不少。三是患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，加之治療心切，往往會提出一些不科學(xué)的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確、越放心，越貴的藥療效越好，造成盲目消費和醫(yī)療浪費。四是主觀惡意消費騙取醫(yī)療保險基金的行為時有發(fā)生，如邊上班邊住院、掛床住院、非參�；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰�頂替住院、將自費藥串換成目錄藥等。

　�。ㄈ�）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管能力與監(jiān)管要求不適應(yīng)

　　一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處于三大矛盾之中，即參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī)�；�金的矛盾、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店經(jīng)濟(jì)效益需求日益增長與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)保基金收支平衡與確保參保職工的合法權(quán)益落實到位的矛盾，這三大矛盾給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管工作帶來了挑戰(zhàn)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，審核、支付手段落后，與定點醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，參�；颊叩脑\療信息還不能實現(xiàn)網(wǎng)上跟蹤傳輸，對醫(yī)、患雙方存在的一些違規(guī)行為不能及時發(fā)現(xiàn)，對實際工作中的重點、難點問題難以形成有效的應(yīng)對措施，更無法開展有效的醫(yī)保管理。三是缺乏一支專業(yè)的醫(yī)�；�查隊伍，造成監(jiān)查力量與醫(yī)保日常工作量很不適應(yīng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實。

　　三、規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理的建議

　　加強醫(yī)療保險管理，是維持醫(yī)療保險基金平衡，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，因此，必須針對當(dāng)前醫(yī)保制度運行中存在的重點、難點問題進(jìn)行認(rèn)真分析、深入研究，提出積極建議和有效辦法，進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐

　　目前，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的矛盾和問題使醫(yī)療服務(wù)成本和藥品費用居高不下，從而對基本醫(yī)療保險的運行構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，醫(yī)療保險的籌資與職工工資收入水平同步增長，而醫(yī)療費用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了職工工資收入的增長速度，若醫(yī)療費用快速上漲的深層次原因不解決，任何醫(yī)療保險管理措施的出臺不僅不會改變收不抵支、寅吃卯糧的局面，還會造成醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)院之間的對立，最后將矛盾轉(zhuǎn)嫁于參保者。因此，必須加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐，實現(xiàn)“三改并舉”，齊抓共管，綜合互動，才能解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價和回扣促銷等問題，降低因其它兩項改革不到位給醫(yī)�；�金帶來的過重負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)保管理逐步步入正�；�軌道，保障廣大參保人員的就醫(yī)權(quán)益。

　　（二）進(jìn)一步擴大醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍

　　進(jìn)一步打破醫(yī)保市場一直為“公立醫(yī)院”壟斷的局面，把符合定點要求、技術(shù)過硬、服務(wù)良好、收費合理的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并把符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，逐步建立公平、良性的醫(yī)療服務(wù)市場競爭機制，形成規(guī)范的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和公立醫(yī)院良性競爭的局面，促使各定點醫(yī)療機構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)、廉價服務(wù)，患者不但可以選擇基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，而且也可持醫(yī)生開具的處方選擇基本醫(yī)療保險定點藥店購藥，切實保障參保人員對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

　　醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，是實施、貫徹落實醫(yī)保政策的前臺和“載體”，因此，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理是加強醫(yī)保管理的關(guān)鍵。一是強化服務(wù)協(xié)議管理。細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理重點，在醫(yī)療設(shè)施、診療項目、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、費用給付、爭議處理等方面都要制定量化控制指標(biāo)，形成質(zhì)量指標(biāo)評估體系，并對指標(biāo)體系進(jìn)行監(jiān)控、分析、總結(jié)，同時，加強考核監(jiān)督，保證協(xié)議得到切實執(zhí)行。二是制定考核獎懲辦法。按照醫(yī)療保險相關(guān)政策的規(guī)定，把“三個目錄、服務(wù)協(xié)議、結(jié)算辦法”整合到考核獎懲辦法中，考核結(jié)果與醫(yī)療費用情況直接掛鉤，并建立激勵約束和準(zhǔn)入退出機制。三是實行動態(tài)監(jiān)督控制。充分利用計算機信息管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控，對診療過程中存在的問題有針對性地開展實時檢查，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。四是建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控，對于各項指標(biāo)增長較快、問題較突出的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告知書”，促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，及時整改。五是建立健全監(jiān)督制度。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置舉報箱，公布投訴電話，鼓勵參保人員、新聞媒體參與監(jiān)督，并對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)滿意率等進(jìn)行調(diào)查，及時通報。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各醫(yī)院的人均門診費用、人均住院費用、平均日住院費、各病種費用等向社會及時公布，引導(dǎo)參�；颊邠駜�(yōu)治療，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)公正、公平競爭，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，有效抑制醫(yī)療費用不合理增長。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強參保人員的就醫(yī)管理

　　一是加強醫(yī)保政策宣傳，讓參保人員了解醫(yī)保的相關(guān)政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，摒棄公費醫(yī)療、盲目就醫(yī)等落后觀念，明確自身的權(quán)利和義務(wù)，積極支持醫(yī)保，避免違規(guī)行為的發(fā)生。二是加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度。凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)保基金損失或惡意騙取醫(yī)保基金的違規(guī)行為，經(jīng)查實后，按相關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理，促使參保人員依規(guī)就醫(yī)。

　�。ㄎ澹┻M(jìn)一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理

　　一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)。醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項技術(shù)性、政策性很強的工作，其工作人員綜合素質(zhì)的高低直接關(guān)系對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的效果。因此，必須以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入實施“云嶺先鋒”工程，積極構(gòu)建和諧社會，切實加強工作人員的理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，樹立工作人員的開拓意識、大局意識和責(zé)任意識，培養(yǎng)醫(yī)保工作人員一專多能、獨擋一面的工作能力；堅持“服務(wù)人民，奉獻(xiàn)社會”的服務(wù)宗旨，建立內(nèi)部考核獎懲及監(jiān)督機制，公開相關(guān)政策和服務(wù)內(nèi)容，促使工作人員在觀念上由“官本位”到“民本位”的轉(zhuǎn)變，由管理者到服務(wù)者的轉(zhuǎn)變。通過強化醫(yī)療保險干部隊伍建設(shè)，造就一支適應(yīng)當(dāng)前和今后發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)保人才隊伍，進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)督管理的能力。二是加快醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是提高醫(yī)保監(jiān)督管理能力的重要途徑，因此，要盡快實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，提高信息化管理水平，實現(xiàn)網(wǎng)上申報、審核、結(jié)算費用和網(wǎng)上監(jiān)控管理目標(biāo)。三是尋求政府和有關(guān)部門的支持。醫(yī)保管理的核心是對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，在現(xiàn)行體制下，對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理仍然離不開政府的支持和有關(guān)部門的配合，因此，要提高醫(yī)保管理的實效性，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中必須向政府多請示、多匯報，讓政府了解、支持醫(yī)保。同時，要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門特別是醫(yī)療行政管理部門，加強配合，及時研究解決工作中遇到的問題，探索建立醫(yī)保穩(wěn)健、持續(xù)運行的監(jiān)測指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)保運行數(shù)據(jù)評估分析的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，提高醫(yī)保管理水平。四是在醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則指導(dǎo)下，打破單一結(jié)算方式，探索多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算辦法，使醫(yī)保管理工作由費用審核等日常事務(wù)管理轉(zhuǎn)移到適時調(diào)整、動態(tài)管理上，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與、配合醫(yī)保管理的積極性，促使其形成以自查為核心的自我約束機制。

　　總之，只有“醫(yī)、患、�！比�方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制，才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險的管理能力和服務(wù)水平，維持醫(yī)療保險基金平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險工作持續(xù)、健康發(fā)展。

　　險制度以來，按照“分步覆蓋、穩(wěn)妥實施、逐步推進(jìn)”的辦法，使醫(yī)保覆蓋面逐步擴大，參加醫(yī)保人數(shù)已由26228人增至現(xiàn)在的40210人，覆蓋全縣所有干部職工。

　�。ǘ�）基金規(guī)模逐漸擴大

　　我縣嚴(yán)格按照“以收定支、基本持平、略有節(jié)余、滾動發(fā)展”的原則運作醫(yī)療保險基金，做到應(yīng)收盡收，未發(fā)生拖欠現(xiàn)象，基金征繳率達(dá)100%。截止2011年10月底，基本醫(yī)療保險基金積累達(dá)3549萬元，公務(wù)員補貼積累達(dá)1802萬元，工傷保險基金積累達(dá)63萬元，生育保險基金積累達(dá)202萬元。

　�。ㄈ�）醫(yī)保管理逐漸規(guī)范

　　我縣先后建立了《職工大病醫(yī)療費用補助辦法》、《公務(wù)員補助辦法》、《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法》、《特殊慢性病門診項目進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷辦法》等政策，為規(guī)范醫(yī)療保險管理提供了政策保障；確定了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，實行定點醫(yī)院和定點零售藥店“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議動態(tài)管理”和“一日消費清單”制度，同時，簡化住院報銷手續(xù)，設(shè)立舉報箱，加強核查、監(jiān)管，確保參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)實現(xiàn)有病就醫(yī)。

　　二、當(dāng)前面臨的主要問題

　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范

　　一是定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系與醫(yī)保管理工作要求相矛盾。雖然醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，但定點醫(yī)療機構(gòu)搞經(jīng)濟(jì)承包，將收入指標(biāo)分配到科室，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，定點醫(yī)療機構(gòu)仍存在鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的情況，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機構(gòu)擴張性消費狀況嚴(yán)重。醫(yī)療機構(gòu)超常規(guī)使用大型檢查設(shè)備，開大處方、貴重藥，甚至隨意開與病情無關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革滯后。以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價、回扣促銷等不正之風(fēng)普遍存在。四是利用不正當(dāng)手段吸引參�；颊咦≡�。醫(yī)務(wù)人員與參�；颊叽�通串換自費藥、搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥。五是醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)控難。定點醫(yī)療機構(gòu)封鎖醫(yī)療信息，對于參保患者與非參�；颊哚t(yī)療支出和費用組成結(jié)構(gòu)、個人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行定量比較分析和及時監(jiān)控帶來一定難度，但參�；颊叩尼t(yī)療費用明顯高于非參�；颊叩尼t(yī)療費用。由于存在上述問題，不僅增加了參�；颊叩牟缓侠磲t(yī)療費用支出及個人負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費用過度上漲，加劇醫(yī)、患、保三者之間的矛盾，而且容易降低醫(yī)療服務(wù)水平，也給維持醫(yī)�；�金的平衡帶來較大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

　　（二）參�；颊哚t(yī)療消費行為不規(guī)范

　　一是不少參保人員的醫(yī)療消費觀念轉(zhuǎn)變滯后，仍以計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的公費醫(yī)療觀念看待目前的基本醫(yī)療保險。二是參�；颊叱�常規(guī)入院消費，部分參�；颊叩拈T診費用若超過起付標(biāo)準(zhǔn)，則入院消費，致使消費上千元甚至年內(nèi)達(dá)最高支付限額的也為數(shù)不少，一人住院全家吃藥的現(xiàn)象也不少。三是患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，加之治療心切，往往會提出一些不科學(xué)的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確、越放心，越貴的藥療效越好，造成盲目消費和醫(yī)療浪費。四是主觀惡意消費騙取醫(yī)療保險基金的行為時有發(fā)生，如邊上班邊住院、掛床住院、非參�；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰�頂替住院、將自費藥串換成目錄藥等。

　�。ㄈ�）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管能力與監(jiān)管要求不適應(yīng)

　　一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處于三大矛盾之中，即參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī)�；�金的矛盾、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店經(jīng)濟(jì)效益需求日益增長與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)�；�金收支平衡與確保參保職工的合法權(quán)益落實到位的矛盾，這三大矛盾給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管工作帶來了挑戰(zhàn)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，審核、支付手段落后，與定點醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，參�；颊叩脑\療信息還不能實現(xiàn)網(wǎng)上跟蹤傳輸，對醫(yī)、患雙方存在的一些違規(guī)行為不能及時發(fā)現(xiàn)，對實際工作中的重點、難點問題難以形成有效的應(yīng)對措施，更無法開展有效的醫(yī)保管理。三是缺乏一支專業(yè)的醫(yī)�；�查隊伍，造成監(jiān)查力量與醫(yī)保日常工作量很不適應(yīng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實。

　　三、規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理的'建議

　　加強醫(yī)療保險管理，是維持醫(yī)療保險基金平衡，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，因此，必須針對當(dāng)前醫(yī)保制度運行中存在的重點、難點問題進(jìn)行認(rèn)真分析、深入研究，提出積極建議和有效辦法，進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐

　　目前，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的矛盾和問題使醫(yī)療服務(wù)成本和藥品費用居高不下，從而對基本醫(yī)療保險的運行構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，醫(yī)療保險的籌資與職工工資收入水平同步增長，而醫(yī)療費用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了職工工資收入的增長速度，若醫(yī)療費用快速上漲的深層次原因不解決，任何醫(yī)療保險管理措施的出臺不僅不會改變收不抵支、寅吃卯糧的局面，還會造成醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)院之間的對立，最后將矛盾轉(zhuǎn)嫁于參保者。因此，必須加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐，實現(xiàn)“三改并舉”，齊抓共管，綜合互動，才能解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價和回扣促銷等問題，降低因其它兩項改革不到位給醫(yī)�；�金帶來的過重負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)保管理逐步步入正�；�軌道，保障廣大參保人員的就醫(yī)權(quán)益。

　　（二）進(jìn)一步擴大醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍

　　進(jìn)一步打破醫(yī)保市場一直為“公立醫(yī)院”壟斷的局面，把符合定點要求、技術(shù)過硬、服務(wù)良好、收費合理的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并把符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，逐步建立公平、良性的醫(yī)療服務(wù)市場競爭機制，形成規(guī)范的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和公立醫(yī)院良性競爭的局面，促使各定點醫(yī)療機構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)、廉價服務(wù)，患者不但可以選擇基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，而且也可持醫(yī)生開具的處方選擇基本醫(yī)療保險定點藥店購藥，切實保障參保人員對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

　　醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，是實施、貫徹落實醫(yī)保政策的前臺和“載體”，因此，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理是加強醫(yī)保管理的關(guān)鍵。一是強化服務(wù)協(xié)議管理。細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理重點，在醫(yī)療設(shè)施、診療項目、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、費用給付、爭議處理等方面都要制定量化控制指標(biāo)，形成質(zhì)量指標(biāo)評估體系，并對指標(biāo)體系進(jìn)行監(jiān)控、分析、總結(jié)，同時，加強考核監(jiān)督，保證協(xié)議得到切實執(zhí)行。二是制定考核獎懲辦法。按照醫(yī)療保險相關(guān)政策的規(guī)定，把“三個目錄、服務(wù)協(xié)議、結(jié)算辦法”整合到考核獎懲辦法中，考核結(jié)果與醫(yī)療費用情況直接掛鉤，并建立激勵約束和準(zhǔn)入退出機制。三是實行動態(tài)監(jiān)督控制。充分利用計算機信息管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控，對診療過程中存在的問題有針對性地開展實時檢查，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。四是建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控，對于各項指標(biāo)增長較快、問題較突出的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告知書”，促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，及時整改。五是建立健全監(jiān)督制度。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置舉報箱，公布投訴電話，鼓勵參保人員、新聞媒體參與監(jiān)督，并對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)滿意率等進(jìn)行調(diào)查，及時通報。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各醫(yī)院的人均門診費用、人均住院費用、平均日住院費、各病種費用等向社會及時公布，引導(dǎo)參保患者擇優(yōu)治療，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)公正、公平競爭，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，有效抑制醫(yī)療費用不合理增長。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強參保人員的就醫(yī)管理

　　一是加強醫(yī)保政策宣傳，讓參保人員了解醫(yī)保的相關(guān)政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，摒棄公費醫(yī)療、盲目就醫(yī)等落后觀念，明確自身的權(quán)利和義務(wù)，積極支持醫(yī)保，避免違規(guī)行為的發(fā)生。二是加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度。凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)�；�金損失或惡意騙取醫(yī)�；�金的違規(guī)行為，經(jīng)查實后，按相關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理，促使參保人員依規(guī)就醫(yī)。

　�。ㄎ澹┻M(jìn)一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理

　　一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)。醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項技術(shù)性、政策性很強的工作，其工作人員綜合素質(zhì)的高低直接關(guān)系對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的效果。因此，必須以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入實施“云嶺先鋒”工程，積極構(gòu)建和諧社會，切實加強工作人員的理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，樹立工作人員的開拓意識、大局意識和責(zé)任意識，培養(yǎng)醫(yī)保工作人員一專多能、獨擋一面的工作能力；堅持“服務(wù)人民，奉獻(xiàn)社會”的服務(wù)宗旨，建立內(nèi)部考核獎懲及監(jiān)督機制，公開相關(guān)政策和服務(wù)內(nèi)容，促使工作人員在觀念上由“官本位”到“民本位”的轉(zhuǎn)變，由管理者到服務(wù)者的轉(zhuǎn)變。通過強化醫(yī)療保險干部隊伍建設(shè)，造就一支適應(yīng)當(dāng)前和今后發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)保人才隊伍，進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)督管理的能力。二是加快醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是提高醫(yī)保監(jiān)督管理能力的重要途徑，因此，要盡快實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，提高信息化管理水平，實現(xiàn)網(wǎng)上申報、審核、結(jié)算費用和網(wǎng)上監(jiān)控管理目標(biāo)。三是尋求政府和有關(guān)部門的支持。醫(yī)保管理的核心是對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，在現(xiàn)行體制下，對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理仍然離不開政府的支持和有關(guān)部門的配合，因此，要提高醫(yī)保管理的實效性，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中必須向政府多請示、多匯報，讓政府了解、支持醫(yī)保。同時，要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門特別是醫(yī)療行政管理部門，加強配合，及時研究解決工作中遇到的問題，探索建立醫(yī)保穩(wěn)健、持續(xù)運行的監(jiān)測指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)保運行數(shù)據(jù)評估分析的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，提高醫(yī)保管理水平。四是在醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則指導(dǎo)下，打破單一結(jié)算方式，探索多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算辦法，使醫(yī)保管理工作由費用審核等日常事務(wù)管理轉(zhuǎn)移到適時調(diào)整、動態(tài)管理上，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與、配合醫(yī)保管理的積極性，促使其形成以自查為核心的自我約束機制。

　　總之，只有“醫(yī)、患、保”三方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制，才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險的管理能力和服務(wù)水平，維持醫(yī)療保險基金平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險工作持續(xù)、健康發(fā)展。

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