醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)的行動方案
為進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)�；疬`法違規(guī)行為，切實(shí)保障基金安全完整，維護(hù)公民合法權(quán)益，促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動方案》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合XX實(shí)際，制定本專項(xiàng)行動方案。
一、工作目標(biāo)
通過專項(xiàng)行動，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)的目的。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運(yùn)行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）全面復(fù)查窗口報(bào)銷的大額票據(jù)。對2014年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報(bào)銷4次及以上）的報(bào)銷票據(jù)作為重點(diǎn)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)，確保報(bào)銷票據(jù)真實(shí)可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報(bào)銷票據(jù)。
（二）檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)�？�，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)或利用醫(yī)�？ǚ欠ㄖ\利等行為。實(shí)地抽查面不低于本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的三分之二。
�。ㄈ┭膊槎c(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實(shí)地核查面不低于本縣定點(diǎn)零售藥店數(shù)量的三分之一。
（四）核查部分參保人員。對2014年以來門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點(diǎn)核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。
�。ㄎ澹┖瞬槠渌墼p行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)�；稹⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療或減免費(fèi)用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。
開設(shè)舉報(bào)電話XX及郵箱XX,及時(shí)收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線索。
三、實(shí)施步驟
本次專項(xiàng)整治行動從2015年7月起至2015年12月底結(jié)束，為期6個月�？傮w分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個階段。
第一階段：動員部署（7月上旬）�？h人社局會同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局聯(lián)合成立專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動方案》，利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐宣傳活動。
第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）。縣醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費(fèi)用開展內(nèi)部排查，對2014年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報(bào)銷票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況，集中檢查、梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。
第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的'醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。縣人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項(xiàng)行動情況及時(shí)匯總、通報(bào)。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報(bào)制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。
第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動中好的做法、經(jīng)驗(yàn)，把專項(xiàng)行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗(yàn)制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管長效機(jī)制。結(jié)合此次專項(xiàng)行動，深入剖析，抓住醫(yī)�；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)�；鸨O(jiān)管體制和方法手段。
四、具體要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項(xiàng)行動。同時(shí)，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時(shí)通報(bào)專項(xiàng)行動工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。
（二）明確職責(zé)分工。專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實(shí)效。人社部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動方案組織實(shí)施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點(diǎn)單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點(diǎn)單位（參保人員）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件線索，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送違法案件。公安部門負(fù)責(zé)對專項(xiàng)行動中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機(jī)制。財(cái)政部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動的經(jīng)費(fèi)保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財(cái)政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對專項(xiàng)行動中發(fā)現(xiàn)的財(cái)政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與專項(xiàng)行動，對專項(xiàng)行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)單位醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)行動中發(fā)現(xiàn)的價(jià)格違法行為進(jìn)行處罰。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化氛圍營造。充分利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強(qiáng)大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會各界的廣泛關(guān)注。對群眾舉報(bào)反映的問題，要落實(shí)責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時(shí)進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會共同關(guān)注醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作。專項(xiàng)行動結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗(yàn)做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗(yàn)。
專項(xiàng)行動過程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療保險(xiǎn)秩序的大案要案，確保專項(xiàng)行動取得實(shí)效。
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