醫(yī)療保險(xiǎn)半年工作總結(jié)范文
20xx年上半年，我縣醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)參保單位逐漸增加，人員不斷增多，醫(yī)�；鹗罩胶�，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。
一、基本情況：
1、參保人數(shù)。截止20xx年6月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)294家，參保人數(shù)達(dá)21200人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13946人，單建統(tǒng)籌7254人。全縣參加工傷、生育保險(xiǎn)各21721人。
2、收支情況。截止20xx年6月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入5xx0萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入4xx7萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入983萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2981萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2781萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出200萬(wàn)元。
二、主要做法。
1、積極運(yùn)作，穩(wěn)步推進(jìn)，使參保規(guī)模不斷擴(kuò)大。全縣上半年共新增參保人員1551人。（市目標(biāo)任務(wù)：全年共新增參保人員2000人）
2、提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。今年的3月份調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門(mén)的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專(zhuān)人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。
3、加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門(mén)得到有效控制。一是完善定點(diǎn)協(xié)議。我們?cè)谀瓿鹾炗喌膮f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確�？刂坪靡韵铝�(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80%、中成藥50% ；門(mén)診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；大處方量應(yīng)控制在20%以內(nèi)；大型檢查陽(yáng)性率要大于65%；自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10%以上；所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30%。二是大力治理門(mén)診“三亂”現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。三是嚴(yán)格住院費(fèi)用核對(duì)制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專(zhuān)人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)�；鹬С龅哪繕�(biāo)。四是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)�；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的.費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。五是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10%的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。
4、健全完善醫(yī)保制度，使參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為不斷規(guī)范。對(duì)門(mén)診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用IC卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專(zhuān)用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門(mén)診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。
三、存在的主要問(wèn)題：
1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保，其中退休人員7000多人。 縣屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無(wú)錢(qián)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。三是工傷、生育保險(xiǎn)市配套文件還沒(méi)有出臺(tái)，所以我縣相應(yīng)的操作辦法也無(wú)法制定。
2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低。
3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開(kāi)展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫(xiě)病人病史，存在著掛床住院、搭車(chē)開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在 以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，監(jiān)管手段缺乏。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居高不下。既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái)，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無(wú)從下手。如丙類(lèi)藥品全部自費(fèi)，不予報(bào)銷(xiāo)，病人個(gè)人自負(fù)比例又太高，個(gè)人負(fù)擔(dān)又太大。
四、下半年工作打算：
1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)各新增2000人的目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95%以上。
2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點(diǎn)管理，優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，重點(diǎn)把好“四關(guān)”。一是把好定點(diǎn)關(guān)，健全準(zhǔn)入與退出機(jī)制。加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要大膽處罰，直至撤銷(xiāo)定點(diǎn)資格。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。防止亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費(fèi)與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務(wù)關(guān)，及時(shí)報(bào)銷(xiāo)各類(lèi)費(fèi)用。以病人為中心，積極為病人服務(wù)，優(yōu)質(zhì)高效，文明辦公。
3、加大宣傳教育工作力度。通過(guò)廣泛的宣傳，使參保人員自覺(jué)約束自己，按需就醫(yī)取藥，樹(shù)立醫(yī)保觀念，減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
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