江蘇南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
明年1月1日起，《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將正式實(shí)施。
該辦法將職工、居民醫(yī)保兩種制度打通，規(guī)定居民醫(yī)保目錄由藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄組成，與職工醫(yī)保的目錄一致。
新政明確居民醫(yī)保待遇由普通門(mén)診、特殊病門(mén)診、住院、大病保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇五部分組成。
新政中明確，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的年住院醫(yī)療費(fèi)用由19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，門(mén)診特殊病專(zhuān)項(xiàng)增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種。
門(mén)診特殊病專(zhuān)項(xiàng)新增系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種
新政規(guī)定，參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診刷卡就醫(yī)時(shí)，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的普通門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)，基金在限額600元以?xún)?nèi)報(bào)支50%的門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
為更一步保障大病門(mén)診醫(yī)療，新政增加了系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種門(mén)診特殊病專(zhuān)項(xiàng)，將長(zhǎng)期精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤（含白血病）門(mén)診檢查治療、惡性腫瘤門(mén)診特定放化療、終末期腎病透析治療（含腹膜透析）、器官移植抗排異治療列入了門(mén)診特殊病專(zhuān)項(xiàng)�；加羞@些規(guī)定病種的參保居民，在辦理規(guī)定的特殊病專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診確認(rèn)登記手續(xù)后，符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)治療費(fèi)用，基金按照規(guī)定的相應(yīng)病種、限額和比例支付。
長(zhǎng)期精神病患者年累計(jì)限額2400元，基金在限額內(nèi)老年居民和成年居民按60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者年累計(jì)限額分別為4000元、1萬(wàn)元、血友病3萬(wàn)元，基金在限額內(nèi)老年居民和成年居民按60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的`比例結(jié)付。
惡性腫瘤（含白血�。┗颊吣昀塾�(jì)限額4000元，基金在限額內(nèi)老年居民和成年居民按60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
惡性腫瘤門(mén)診特定放化療是年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。備案待遇有效期12個(gè)月。
終末期腎病透析治療（含腹膜透析）年累計(jì)限額3萬(wàn)元，患者在一所簽約治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生規(guī)定的門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，基金在限額內(nèi)按老年居民和成年居民60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
器官移植患者需抗排異治療年累計(jì)限額3萬(wàn)元，患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異治療門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，基金在限額內(nèi)按老年居民和成年居民60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
年度住院基本醫(yī)療費(fèi)用由19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元
新政將年度住院基本醫(yī)療費(fèi)用由19萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，基金分三段按比例累加結(jié)付。具體為起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下， 0元至2萬(wàn)元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學(xué)生未成年人90%；2萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學(xué)生未成年人90%；10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）支付比例成年居民85%、老年居民90%、學(xué)生未成年人95%。
新政規(guī)定，參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費(fèi)用段個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和屬于《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中的乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)部分下浮15%。
另外，新政規(guī)定年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。跨年度住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。參保居民因精神病長(zhǎng)期住院治療的，一個(gè)結(jié)算年度支付一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按住院待遇規(guī)定支付。
市本級(jí)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元
為進(jìn)一步完善居民醫(yī)療保障制度，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，新政規(guī)定大病保險(xiǎn)年度內(nèi)分段按比例累加補(bǔ)償沒(méi)有限額。
大病保險(xiǎn)期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個(gè)參保結(jié)算年度。年度內(nèi)參保居民在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)特殊病門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)以上的部分，分段按比例累加補(bǔ)償。具體為起付標(biāo)準(zhǔn)以上，0至5萬(wàn)元以?xún)?nèi)基金支付50%；5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元基金支付60%，10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元基金支付70%，20萬(wàn)元以上基金支付80%。
市人社部門(mén)特別提醒：2016年居民醫(yī)保市本級(jí)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助分別是：老年居民個(gè)人繳納350元，財(cái)政補(bǔ)助680元；成年居民個(gè)人繳納560元，財(cái)政補(bǔ)助470元；學(xué)生和未成年人個(gè)人繳納110元、財(cái)政補(bǔ)助540元。其中，城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、重殘人員、農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。
上述老年居民和勞動(dòng)年齡段非職工居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中含有10元大病保險(xiǎn)和30元照護(hù)保險(xiǎn)基金；在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人中含有10元大病保險(xiǎn)基金。
居民生育醫(yī)療費(fèi)按病種限額支付
參保居民除享受到上述待遇外，發(fā)生的符合居民生育保險(xiǎn)規(guī)定的妊娠期常規(guī)檢查和門(mén)診流產(chǎn)費(fèi)用，基金報(bào)支50%，不超過(guò)400元;住院期間發(fā)生符合居民生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育基本醫(yī)療費(fèi)，基金按病種限額支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)支付，具體限額標(biāo)準(zhǔn)為：陰道分娩順產(chǎn)1900元；陰道分娩難產(chǎn)2000元；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)2400元，其他剖宮產(chǎn)手術(shù)2200元；流、引產(chǎn)手術(shù)1200元。
對(duì)住院分娩期間發(fā)生生育并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)同時(shí)附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)的，再予以不超過(guò)800元的補(bǔ)助。
此外，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保居民，住院分娩期間發(fā)生的新生兒常規(guī)護(hù)理、篩查費(fèi)用，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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