學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋及影響論文
【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。方法通過(guò)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對(duì)兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動(dòng)兒童、１歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。建議消除戶籍因素對(duì)兒童參保限制、１歲以內(nèi)兒童隨父母無(wú)條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；影響因素
城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國(guó)５歲以下兒童參保率在２０１０年達(dá)到６２％，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過(guò)調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。
１對(duì)象與方法
１．１研究對(duì)象
按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的１１個(gè)社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長(zhǎng)風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個(gè)社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊(cè)按年齡隨機(jī)抽�。保担胺輧和M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問(wèn)卷８１４份，有效回收率９０．４％。
�。保舱{(diào)查方法
在中國(guó)兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號(hào)：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷，以此問(wèn)卷來(lái)調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問(wèn)卷的重測(cè)信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問(wèn)卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對(duì)６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
�。保硵�(shù)據(jù)整理與分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。
２結(jié)果
�。玻闭{(diào)查對(duì)象基本情況
本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護(hù)人全職比例（６２．９％）�？傮w來(lái)看，有３３．２％的兒童沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（４２．９％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（２７．７％）。
２．２武漢市學(xué)齡前兒童參保類型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險(xiǎn)的占２４．６３％（１３４人）�？梢�(jiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)已成為兒童醫(yī)療險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。
�。玻硨W(xué)齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護(hù)人無(wú)職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
�。玻磳W(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析
對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢纼和梢詤⒈６鴮?dǎo)致兒童沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。１１．４８％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)；８．２５％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯(cuò)過(guò)參保時(shí)間而沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒(méi)有參保的占５．１９％。
３討論與建議
�。常眱和瘏⒈５挠绊懸蛩胤治�
本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，參與的保險(xiǎn)類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對(duì)政策的了解情況。
�。常矐艏蛩刈璧K流動(dòng)兒童參保
流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國(guó)進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國(guó)，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但在務(wù)工城市因戶籍制度問(wèn)題享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識(shí)不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對(duì)其保障，如非本地戶籍的兒童家長(zhǎng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來(lái)務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報(bào)銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報(bào)銷程序等。
�。常承律鷥菏轻t(yī)保覆蓋盲區(qū)
研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合需在一定時(shí)間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒(méi)有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國(guó)家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)［６］。在德國(guó)家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對(duì)象參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可直接享受免費(fèi)待遇［７］。這些都為我國(guó)醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；或者設(shè)定專門(mén)的'部門(mén)來(lái)管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。
３．４經(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在２０１２年中國(guó)兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占６５．８８％，可見(jiàn)我國(guó)針對(duì)兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［８］。據(jù)美國(guó)學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍對(duì)于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對(duì)兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
�。常导訌�(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段
我國(guó)在對(duì)醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國(guó)家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無(wú)條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，通過(guò)社區(qū)平臺(tái)加大宣傳力度。美國(guó)的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國(guó)也應(yīng)該以社區(qū)為單位開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識(shí)及報(bào)銷流程等。
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