醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)論文
摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)成效 棗莊市自2000年起實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2004年開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2008年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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1.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)成效
棗莊市自2000年起實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2004年開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2008年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。棗莊市醫(yī)保制度在經(jīng)歷了制度建設(shè)和全面發(fā)展后，進(jìn)入重大改革時(shí)期，同時(shí)也是醫(yī)保發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)疊加期，其中最大挑戰(zhàn)是醫(yī)療消費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨風(fēng)險(xiǎn)。。
2.棗莊市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計(jì)，棗莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長(zhǎng)幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)于基金支付而言，就是醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。這個(gè)格局和趨勢(shì)，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險(xiǎn)情”。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出持續(xù)攀升的原因
醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)主要取決于兩個(gè)變量，即醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療價(jià)格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個(gè)變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求增長(zhǎng)。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬(wàn)人增加到70.8萬(wàn)人，老年人口比重由13.5%增加到17.3%，人口老齡化的趨勢(shì)進(jìn)一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時(shí)，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)保基金支出(含個(gè)人賬戶(hù))約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的`退休人員花費(fèi)62%的基金，成為基金運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。居民收入增加拉動(dòng)醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長(zhǎng)8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長(zhǎng)7.2%;農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長(zhǎng)9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識(shí)和醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)大大增強(qiáng)，由過(guò)去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無(wú)病保健”，愿意投入更多資金維護(hù)健康，要求檢查的項(xiàng)目和使用的藥物也向高層次過(guò)渡。群眾對(duì)保健問(wèn)題的高度重視，無(wú)疑加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需�；颊邔�(duì)醫(yī)療資源過(guò)度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開(kāi)藥和患者為健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲造成嚴(yán)重影響。
4.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的經(jīng)驗(yàn)和做法
人社部門(mén)加強(qiáng)政策制定出辦法。一是印發(fā)《棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，明確了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員的監(jiān)管辦法，對(duì)監(jiān)督管理的規(guī)程和違規(guī)行為的處罰進(jìn)一步明確。二是印發(fā)《棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》。自2017年起，全市建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)，全程記錄醫(yī)療服務(wù)行為;建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)信用檔案，將醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議、遵規(guī)守信等情況全部記入醫(yī)師電子信用檔案系統(tǒng);嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲，定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師信用情況進(jìn)行檢查、考核，將醫(yī)保診療行為規(guī)范具體到醫(yī)師。三是定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線。該系統(tǒng)的使用拓展了醫(yī)保審核的深度和廣度，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的分析與篩查，較好實(shí)現(xiàn)了政策性審核、臨床規(guī)范性審核、醫(yī)療行為異常審核等多功能多方位的智能審核，使得經(jīng)審核的數(shù)據(jù)更加可靠。在考核過(guò)程中運(yùn)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)抽取病歷，將問(wèn)題及時(shí)反饋醫(yī)院，有效提高了考核管理效率。四是開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)方式改革。2016年，向全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)病種申報(bào)的通知》，擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種范圍，探索建立符合不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。五是開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)院仍然有掛床住院、醫(yī)囑與檢查用藥不符、大劑量用藥的現(xiàn)象存在。檢查的結(jié)果運(yùn)用到年度考核，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題都做嚴(yán)肅處理。六是印發(fā)《棗莊市社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件移送暫行辦法》。
強(qiáng)化監(jiān)督責(zé)任追究機(jī)制，健全基金社會(huì)監(jiān)督機(jī)制與舉報(bào)投訴機(jī)制，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機(jī)制，明確規(guī)定對(duì)違法事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿，涉嫌構(gòu)成犯罪，且涉嫌詐騙公私財(cái)物價(jià)值達(dá)到6000元以上的，依法向公安機(jī)關(guān)移送。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理出效果。近年來(lái)，棗莊市兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，借助數(shù)據(jù)信息技術(shù)，創(chuàng)新結(jié)算方式，在醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方面做出有效探索。滕州市2015年職工、居民醫(yī)保支出同比減少1016萬(wàn)元、1968萬(wàn)元，降幅分別為2.4%、3.3%。具體做法有，一是充分尊重院方的歷史數(shù)據(jù)。使每一家定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算辦法符合醫(yī)院的實(shí)際。二是建立激勵(lì)及分?jǐn)倷C(jī)制，提高醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)積極性。在總額控制和人次定額方面建立激勵(lì)及分?jǐn)倷C(jī)制。同時(shí)，鼓勵(lì)主動(dòng)控費(fèi)效果好的醫(yī)院，適度壓縮費(fèi)用控制不好的醫(yī)院，充分調(diào)動(dòng)了院方主動(dòng)參與醫(yī)保管理、主動(dòng)控費(fèi)的積極性。三是結(jié)算方式差異化。對(duì)每家醫(yī)院職工和居民實(shí)行不同的結(jié)算方式。四是建立控制指標(biāo)體系。建立了“次均費(fèi)用、平均床日費(fèi)、平均住院天數(shù)、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)率”等多項(xiàng)控制指標(biāo)，通過(guò)對(duì)指標(biāo)的監(jiān)控，促使醫(yī)院將費(fèi)用控制在較為合理的范圍之內(nèi)。
山亭區(qū)采取次均費(fèi)用控制，根據(jù)上年度醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，考慮醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)展，確定次均費(fèi)用控制數(shù)額。結(jié)合按病種定額付費(fèi)，通過(guò)測(cè)算將腎病透析病人按照人均7.2萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)打包給區(qū)人民醫(yī)院，使病人報(bào)銷(xiāo)可達(dá)90%以上。同時(shí)，按照病種總額控制，將腦癱、精神病、理療等病人的住院總費(fèi)用、日均費(fèi)用、項(xiàng)目費(fèi)用等控制目標(biāo)全部落實(shí)到醫(yī)院和科室。實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師備案制，備案醫(yī)師具有醫(yī)保處方權(quán)，審核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由病人負(fù)責(zé)的醫(yī)師進(jìn)行解釋和承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。對(duì)新增大型收費(fèi)項(xiàng)目申報(bào)審批管理，經(jīng)審批的收費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，未經(jīng)審批收費(fèi)項(xiàng)目不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。充分發(fā)揮談判機(jī)制的作用，與定點(diǎn)的二三級(jí)醫(yī)院逐個(gè)進(jìn)行談判，讓醫(yī)院自動(dòng)降低控制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)費(fèi)用控制出經(jīng)驗(yàn)。公立醫(yī)院改革以來(lái)，棗莊市立醫(yī)院印發(fā)一系列管理文件，努力擠壓藥品耗材在醫(yī)院收入的比例，嚴(yán)控費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，依托信息化，落實(shí)醫(yī)保精細(xì)化管理。
2016年下半年，停用39個(gè)臨床適應(yīng)癥不明確的“萬(wàn)能”中藥注射，對(duì)中成藥口服制劑，根據(jù)科室病種采取限品種使用，僅限科主任有開(kāi)方權(quán)，并且最多5個(gè)品種的限制，收到較好的效果，藥占比明顯下降。又如，該院對(duì)一次性精密輸液器采取使用限制，當(dāng)月輸液器支出費(fèi)用減少32萬(wàn)元，這一項(xiàng)全年控制費(fèi)用近400萬(wàn)元，可節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌金200多萬(wàn)元。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，藥占比及人次均費(fèi)用得到有效控制。2016年11月份，藥占比從2016年上半年的43.09%，降到32.35%，人次均住院費(fèi)用從上半年的人均12267元，降到11565元，下降5.7%。
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