2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算
我國異地就醫(yī)費用結算改革取得新進展。人力資源和社會保障部24日公布了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，要求到2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。
部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，跨省異地就醫(yī)結算缺少頂層設計
人社部醫(yī)療保險司負責人介紹說，我國全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，保障水平逐步提高。目前，各地普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷的問題。全國共有27個省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內異地就醫(yī)直接結算;一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。
然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫(yī)結算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結算缺少頂層設計和協(xié)調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。為此，人社部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》。
完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內異地就醫(yī)，探索建立國家級結算平臺
《意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的`統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，通過平臺開展省內異地就醫(yī)直接結算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結算平臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫(yī)管理。
《意見》也明確了時間表，即明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結算平臺;2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
這位負責人介紹說，跨省異地就醫(yī)費用直接結算的重點人群確定為異地安置退休人員。異地安置退休人員，是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結算的重點人群。
下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方將探索把其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結算服務。
支付范圍參照居住地，支付比例按參保地執(zhí)行
考慮到目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術標準尚不統(tǒng)一，為了便于直接結算，《意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍)范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
此前，一些地方出現(xiàn)了個別不法分子利用異地就醫(yī)時信息不連通的漏洞，利用虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)�；鸬氖录ａ槍@類問題，《意見》對異地就醫(yī)的不同類型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險服務和醫(yī)療行為監(jiān)控。對于異地轉診人員，參保地社保經(jīng)辦機構要建立與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構協(xié)助進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地社會保險經(jīng)辦機構也要予以協(xié)助。這位負責人表示，今后，全國范圍內醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的協(xié)作將逐步加強，信息系統(tǒng)進一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結算的同時，將有效地遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進行欺詐騙保等行為。
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