調(diào)整市區(qū)生育保險待遇和結(jié)算辦法
一、生育保險待遇
女職工符合計劃生育規(guī)定生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，有關(guān)生育保險待遇調(diào)整為：
1、女職工生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，產(chǎn)假期間本人工資由所在單位照發(fā)，生育保險基金以生育津貼形式對單位予以補償。生育津貼以本人生育或流產(chǎn)前12個月社會保險月平均繳費工資為基數(shù)，依據(jù)生育或流產(chǎn)按規(guī)定享受產(chǎn)假的時間確定。生育津貼為：順產(chǎn)三個月，剖宮產(chǎn)三個半月;多胞胎，每多一個在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)基礎(chǔ)上增加半個月;屬晚育人員在上述基礎(chǔ)上再增加一個月;懷孕七個月以上流產(chǎn)的三個月，懷孕三個月以上不滿七個月流產(chǎn)的一個半月，懷孕不滿三個月流產(chǎn)的一個月。
無錫市關(guān)于《實施<江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險規(guī)定>的意見》(錫政發(fā)278號)第三條所稱“難產(chǎn)”指剖宮產(chǎn)。所稱“晚育人員”指可享受晚育假的對象。
2、女職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，發(fā)生的符合生育臨床路徑的醫(yī)療費用，由生育保險基金結(jié)付，職工個人不負擔費用(超出生育臨床路徑范圍的醫(yī)療費除外)。
3、女職工妊娠期間在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的必需的檢查費，符合規(guī)定的檢查項目和費用標準的，由生育保險基金按限額結(jié)算，低于限額標準的按實結(jié)算，超過檢查項目范圍和限額標準的部分由個人負擔，檢查項目總限額標準暫定為1100元。
4、女職工生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，符合國家規(guī)定享受90天以及90天以上產(chǎn)假的女職工，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助費，標準為按市區(qū)上一年職工平均工資的2%計發(fā)。職工平均工資每年7月1日起按統(tǒng)計部門公布的標準執(zhí)行。
5、因?qū)嵭杏媱澤鴮嵤┓胖?取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定的，由生育保險基金按實支付，但不得超過最高支付限額。最高支付限額為：宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)，節(jié)育器放置為140元，取出，普通為120元，嵌頓為350元;流產(chǎn)(早期)手術(shù)，人流術(shù)為300元，藥流術(shù)為360元;引產(chǎn)手術(shù)為1500元;絕育手術(shù)，輸卵管結(jié)扎術(shù)為500元，輸精管阻斷術(shù)為300元;復通手術(shù)，女職工復通為1600元，男職工復通為1200元。
6、女職工在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定的因生育引起疾病的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付，其他疾病的醫(yī)療費用，參加職工基本醫(yī)療保險的，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
關(guān)于因生育引起疾病的界定：《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險規(guī)定》(省政府第161號令)第七條規(guī)定的“因生育引起的疾病”，暫定為女職工妊娠或產(chǎn)假期間發(fā)生的妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、妊娠高血壓綜合癥。
7、原在用人單位參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，符合計劃生育規(guī)定并在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育(含因生育發(fā)生的流產(chǎn))，生育醫(yī)療費由生育保險基金按同級醫(yī)療機構(gòu)限額結(jié)算標準支付，一次性營養(yǎng)補助費按本通知有關(guān)規(guī)定計發(fā)。
對參加生育保險的男職工，其配偶未列入生育保險范圍，在符合計劃生育規(guī)定生育時，生育醫(yī)療費由生育保險基金按同級醫(yī)療機構(gòu)限額結(jié)算標準的50%支付。
8、女職工治療葡萄胎、異位妊娠的醫(yī)療費用，參加生育保險的，參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險基金支付的費用，由生育保險基金支付。未參加生育保險但參加職工基本醫(yī)療保險的，由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
二、費用結(jié)算
1、生育津貼。生育津貼作為對用人單位的補償，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu))直接支付給用人單位。
2、生育醫(yī)療費。女職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(不含妊娠期檢查費)，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。超過限額標準的部分不予結(jié)算，低于限額標準的按實結(jié)算。按實結(jié)算額低于限額標準的差額部分，結(jié)合年終考核，按60%結(jié)付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
生育醫(yī)療費限額結(jié)算標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)陰道分娩3500元，剖宮產(chǎn)5300元;其他醫(yī)療機構(gòu)陰道分娩2700元，剖宮產(chǎn)3800元。
因生育發(fā)生的流產(chǎn)醫(yī)療費限額結(jié)算標準為：懷孕不滿三個月800元，懷孕三個月以上不滿七個月2000元，懷孕七個月以上2700元。
3、妊娠期檢查費、計劃生育手術(shù)費、因生育引起疾病的醫(yī)療費以及治療葡萄胎、異位妊娠的醫(yī)療費由社保經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
4、一次性營養(yǎng)補助費由社保經(jīng)辦機構(gòu)直接支付給生育女職工。
5、失業(yè)女職工、男職工配偶的`生育醫(yī)療費和職工因情況特殊在外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育或計劃生育等醫(yī)療費用，個人先墊付后，由單位或本人憑相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險待遇結(jié)報手續(xù)，社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)付給單位或本人。
6、職工在衛(wèi)生部門或人口計生部門認定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，個人墊付后，由本人憑相關(guān)資料到社保機構(gòu)辦理結(jié)報手續(xù)。
三、結(jié)算管理和醫(yī)療服務(wù)
1、職工參加生育保險，并由用人單位為其連續(xù)繳費滿6個月后發(fā)生的妊娠期檢查、生育、流產(chǎn)、計劃生育手術(shù)、因生育引起疾病以及治療葡萄胎、子宮外孕手術(shù)等費用，方可按規(guī)定享受生育保險待遇。女職工生育或流產(chǎn)時已連續(xù)繳費滿6個月，方可由生育保險基金支付生育津貼和一次性營養(yǎng)補助費。
2、用人單位或職工應(yīng)在生育或計劃生育手術(shù)后6個月內(nèi)，憑相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險待遇結(jié)算手續(xù)。
3、以下費用生育保險基金不予結(jié)付：
(1)因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫(yī)療事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費用;
(2)因生育或計劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故所發(fā)生的費用;
(3)因生育或計劃生育手術(shù)發(fā)生的膳食費、超標床位費、無痛分娩費、鎮(zhèn)痛泵費，以及其他本人要求享受的特殊服務(wù)項目而發(fā)生的費用。
(4)新生兒的嬰兒醫(yī)療、護理、保健、生活用品等費用;
(5)超出生育保險規(guī)定范圍和標準的其他費用。
4、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)為衛(wèi)生部門認定的具有助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，按規(guī)定及時與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)付相關(guān)費用，并對有關(guān)費用使用情況進行核查。
5、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理檢查，合理治療，規(guī)范收費，使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)履行自費項目告知義務(wù)，嚴格控制個人費用負擔。
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