鄭州市職工生育保險辦法「全文」
第一章 總 則
第一條 為保障職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫(yī)療需求,根據(jù)《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號),結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)應當依照本辦法參加生育保險,為其職工繳納生育保險費。
第三條 人力資源和社會保障行政部門主管生育保險工作,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦生育保險業(yè)務。
第四條 生育保險實行市區(qū)和縣(市)分別統(tǒng)籌,統(tǒng)一政策,分級經(jīng)辦,社會保險實行市級統(tǒng)籌后,按市級統(tǒng)籌的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二章 生育保險基金籌集和管理
第五條 生育保險基金由下列各項構成:(一)用人單位繳納的生育保險費;(二)生育保險基金的利息;(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
第六條 生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳費。用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額的1%按月繳納生育保險費。國家機關和財政全供事業(yè)單位按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%按月繳納生育保險繳費。生育保險繳費列入財政預算,由財政部門按月?lián)芨督o醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第七條 生育保險基金收不抵支時,每年透支部分先由各統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金的歷年結(jié)余支付,累計結(jié)余不足支付時,由各統(tǒng)籌地區(qū)財政解決缺口資金。
第八條 生育保險繳費基數(shù)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定,用人單位繳費工資申報、費用繳納方式及時間、信息變更等事項與基本醫(yī)療保險相一致,其檔案信息與基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一管理。
第九條 生育保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定征繳,用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額,按時足額繳納生育保險費。逾期不繳納的,按日加收千分之二的滯納金,滯納金并入生育保險基金。
第十條 生育保險費按照“以支定收,收支平衡”的原則籌集。生育保險基金存入財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,單獨核算,任何單位和個人不得擠占挪用。
第三章 生育保險待遇
第十一條 符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費,生育保險基金按以下限額標準支付:(一)產(chǎn)前檢查:800元/例;(二)正常分娩:三類定點醫(yī)療機構2200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構2000元/例;(三)異常分娩(難產(chǎn)):三類定點醫(yī)療機構2800元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構2600元/例;剖宮產(chǎn):三類定點醫(yī)療機構4500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構4300元/例;(四)剖宮產(chǎn)的同時做其他相關婦產(chǎn)科手術5000元/例,本條第三款規(guī)定的費用標準不再支付。實際醫(yī)療費低于上述限額標準的據(jù)實支付,實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標準的,按上述限額標準支付。
第十二條 用人單位按時足額繳納生育保險費的職工,實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費,生育保險基金按以下限額標準支付:(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構150元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構130元 /例;(二)輸精管結(jié)扎術(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構1200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構1000元/例;(三)輸卵管結(jié)扎術(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構2600元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構2400元/例;(四)輸精(卵)管復通術(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機構4000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構3800元/例;(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費):三類定點醫(yī)療機構300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點醫(yī)療機構280元/例;(六)12周以上住院終止妊娠:三類定點醫(yī)療機構1000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構800元/例;(七)引產(chǎn):三類定點醫(yī)療機構1500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機構1300元/例。實際醫(yī)療費低于上述限額標準的據(jù)實支付,實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標準的,按上述限額標準支付。
第十三條 參加生育保險的職工因急診、急救等在非定點醫(yī)療機構生育或?qū)嵤┯媱澤中g的醫(yī)療費用,符合規(guī)定的,按照第十一條、第十二條規(guī)定的標準支付。
第十四條 符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工,因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用,在產(chǎn)假期間的住院治療費用由生育保險基金支付,其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用按照第十一條的規(guī)定支付后的剩余部分,在三類定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例為80%,在二類及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例為85%。產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用,按照基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 用人單位按時足額繳納生育保險費1年以上不滿3年,與用人單位依法解除或者終止勞動關系后,在24個月未就業(yè)期間生育或者實施計劃生育手術的職工,或用人單位按時足額繳納生育保險費3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關系后未就業(yè)的職工,生育或者實施計劃生育手術的醫(yī)療費用按第十一條、第十二條規(guī)定的標準支付。
第十六條 用人單位按時足額繳納生育保險費的男職工,其無工作單位的配偶符合計劃生育政策規(guī)定生育的,從生育保險基金中支付一次性生育補助金,補助金標準為第十一條規(guī)定數(shù)額的50%。
第十七條 按1%的繳費比例繳納生育保險費的單位,其女職工符合人口與計劃生育政策規(guī)定生育或者終止妊娠,在下列法定產(chǎn)假期間由領取工資改為享受生育津貼:(一)妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的,享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。(二)妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的, 享受42天的生育津貼。(三)妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼。(四)妊娠不滿8周流產(chǎn)的,享受15天的生育津貼。生育津貼按日計發(fā), 日標準按照女職工所在用人單位申報的本人月繳費工資除以30計算,從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水平的,差額部分由用人單位補足。
第十八條 國家機關和財政全供事業(yè)單位的女職工生育、終止妊娠,不享受生育津貼,產(chǎn)假期間的工資由用人單位發(fā)放。
第十九條 職工的產(chǎn)假時間按自然天數(shù)計算。
第二十條 女職工在異地生育或?qū)嵤┯媱澤中g的,其生育津貼按第十七條標準執(zhí)行。
第二十一條 生育津貼原則上由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申領,一次性生育補助金由本人或其委托人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申領。申領生育津貼或一次性生育補助金應提交下列材料:(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明;(二)待遇享受人的身份證,受委托代為領取的,提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;(三)定點醫(yī)療機構(含計劃生育技術服務機構,下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計劃生育手術證明和收費憑證等;(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村 (居)民委員會出具的無工作單位的證明;(五)人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依法規(guī)定的其他證明材料。
第二十二條 職工自用人單位繳納生育保險費次月起享受本辦法規(guī)定的相關待遇。
第二十三條 用人單位未按規(guī)定參加生育保險的,職工生育期間的有關待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標準支付。
第二十四條 下列生育、計劃生育手術醫(yī)療費用,生育保險基金不予支付: (一)不符合計劃生育政策規(guī)定的;(二)不符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的;(三)治療生育合并癥的醫(yī)療費用;(四)因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費用;(五)治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費用;(六)嬰兒發(fā)生的各項費用;(七)實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用;(八)在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;(九)不屬于生育保險醫(yī)療服務范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。
第四章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算
第二十五條 生育保險醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療服務機構簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十六條 女職工懷孕5個月內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù),領取生育保險登記卡。辦理登記手續(xù)應提供以下材料:(一)準生證原價和復印件;(二)身份證原價和復印件;(三)社會保障卡;(四)一寸彩色照片一張。
第二十七條 參保職工到生育保險定點醫(yī)療機構進行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g的,應持本人社會保障卡、生育保險登記卡,確認生育保險待遇資格。
第二十八條 女職工(含男職工配偶)因生育和職工實施計劃生育手術發(fā)生的在規(guī)定支付標準以內(nèi)的醫(yī)療費、按項目支付時應由生育保險基金支付的醫(yī)療費和產(chǎn)前檢查費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結(jié)算;超過規(guī)定支付標準的、按項目結(jié)算時應由個人負擔的及其他生育保險基金不予支付的醫(yī)療費,由個人支付。
第二十九條 生育保險基金按照項目付費方式支付的生育醫(yī)療費,參照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 女職工(含男職工配偶)因生育或職工實施計劃生育手術在異地發(fā)生的醫(yī)療費,以及因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間)在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育和計劃生育手術醫(yī)療費,先由個人墊付后,持原始發(fā)票、費用明細、急診證明、醫(yī)學證明和計劃生育相關證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結(jié)算。
第五章 監(jiān)督管理
第三十一條 人力資源和社會保障行政部門、財政部門依法對生育保險基金的管理使用情況進行監(jiān)督檢查,審計部門依法對生育保險基金的管理使用情況進行審計。
第三十二條 用人單位或職工虛報、冒領生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術費,或向他人提供社會保障卡、生育保險登記卡造成生育保險基金流失的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構如數(shù)追回,并依法追究用人單位、當事人及有關人員的經(jīng)濟責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第三十三條 生育保險定點醫(yī)療機構出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的,要如數(shù)賠償損失;情節(jié)嚴重的,取消其定點資格。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員違反有關規(guī)定造成生育保險基金流失的,由人力資源和社會保障行政部門追回;情節(jié)嚴重的,給予行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
第三十五條 職工與用人單位發(fā)生生育保險待遇方面的爭議,按照勞動爭議的有關規(guī)定處理。
第六章 附 則
第三十六條 生育保險的繳費比例和生育保險待遇標準,根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力進行適當調(diào)整。
第三十七條 本辦法自2011年1月1日起施行�！多嵵菔腥嗣裾P于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法的通知》(鄭政〔2002〕22號)同時廢止。
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