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江門生育保險新政解讀

時間:2021-06-20 14:35:50 生育保險 我要投稿

2015江門生育保險新政解讀

  市人社局日前就職工生育保險發(fā)出系列配套文件,向社會征求意見。配套文件對就醫(yī)、生育津貼發(fā)放管理、定點醫(yī)療機構(gòu)管理以及醫(yī)療費用結(jié)算管理等進行了具體的規(guī)定。配套文件規(guī)定,7月1日起,參保人生育的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接即時結(jié)算。

  要選定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)

  市人社局醫(yī)療與生育保險科負責(zé)人表示,按照配套文件的規(guī)定,參保職工須選定一家生育保險定點醫(yī)療機構(gòu),作為本人產(chǎn)前檢查、分娩的定點醫(yī)療機構(gòu),并向選定的醫(yī)療機構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)。在選定定點醫(yī)療機構(gòu)后,發(fā)生的'生育保險醫(yī)療費用將實施直接結(jié)算。據(jù)悉,江門首批生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)將在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選取,并由市人社局向社會統(tǒng)一公布。

  因新修訂的《廣東省職工生育保險規(guī)定》今年1 月1日起實施,而江門的配套文件仍在制定中,再加上社會保險信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)需要升級改造,所以今年1月1日至6月30日期間,沒有辦理就醫(yī)確認手續(xù)的參保職工,視同辦理確認手續(xù);而在7月1日(含)后,累計繳費滿一年的參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)做第一次產(chǎn)檢前,帶齊資料可直接在該醫(yī)療機構(gòu)填寫《就醫(yī)確認申請表》,完成就醫(yī)確認手續(xù),不用拿資料再“跑腿”去社保局辦手續(xù)。

  同時,配套文件明確,直接結(jié)算生育醫(yī)療費用的參保職工,其未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用,生育保險基金不予支付。參保職工應(yīng)事先辦理就醫(yī)確認手續(xù),以免影響自己生育保險待遇的享受。

  三類人不享受生育津貼待遇

  生育津貼是新增待遇,由生育保險基金支付,不需要用人單位支付。按照配套文件規(guī)定,其發(fā)放有兩種方式,一種是先由用人單位墊付產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間的工資,然后由社保部門將生育津貼發(fā)放給用人單位;另一種是用人單位未墊付工資的,由參保職工直接向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付,社保經(jīng)辦機構(gòu)直接將生育津貼打入其社保卡的金融賬戶。

  按國家和省工資支付相關(guān)規(guī)定,產(chǎn)假期間,用人單位須照常支付職工工資,有參保職工會認為,按照新的職工生育保險規(guī)定,我既可以拿工資,又可以拿生育津貼。對此,市人社局醫(yī)療與生育保險科負責(zé)人解釋, “這是一種誤解,按照新規(guī)定,職工已享受生育津貼的,視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的,用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的,差額部分由用人單位補足。舉例來說,小王產(chǎn)假期間,其公司每月照付她月工資2000元,如果計算出其享受的生育津貼低于工資額度,公司只需照付2000元工資即可,但如果計算其生育津貼為2500元,公司需向小王另補500元,2500元的生育津貼由社保經(jīng)辦機構(gòu)支付給小王的公司。”

  按照配套文件規(guī)定,有三類人員將不享受生育津貼待遇:失業(yè)前已參加生育保險且在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工;達到法定退休年齡后的參保職工;參保職工未就業(yè)配偶。

  生育醫(yī)療費用待遇上不封頂

  那么,職工生育保險生育醫(yī)療費用支付額度是多少,又如何結(jié)算呢?市人社局醫(yī)療與生育保險科負責(zé)人介紹說,與江門原生育保險規(guī)定的“定額包干”(2015年1月前,江門生育保險生育醫(yī)療費實行定額包干,生育保險基金支付標準產(chǎn)道分娩2000元,宮產(chǎn)3000元,終止妊娠400元)不一樣,個人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費用只要符合國家和省規(guī)定的三大目錄(生育保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施項目目錄)內(nèi),參保職工在產(chǎn)檢、住院分娩期間花了多少錢,就可以記賬,由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接即時結(jié)算,不設(shè)起付線,也沒有封頂線。

  參保職工個人如何結(jié)算?按配套文件,在7月1日之后生小孩的參保職工,可在選定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接即時結(jié)算,而在今年1月1日至6月30日生小孩的參保職工,要拿著相關(guān)資料去社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

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