2015廣東江門(mén)三項(xiàng)職工生育保險(xiǎn)配套文件
近日，江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局通過(guò)官方網(wǎng)站發(fā)布了《江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和生育津貼發(fā)放管理暫行辦法》等三項(xiàng)職工生育保險(xiǎn)配套文件，在就醫(yī)、生育津貼發(fā)放、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等方面作了詳細(xì)規(guī)定。根據(jù)配套文件，從今年7月1日起，參保職工應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用將直接結(jié)算，未直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。新政目前正在面向社會(huì)征求意見(jiàn)，通過(guò)后將從7月1日起實(shí)施。
需事先選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
根據(jù)配套文件，參保職工在妊娠期間應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人產(chǎn)前檢查、生育的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。完成該手續(xù)后，職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用才可按規(guī)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。如參保職工已在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用，其未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金將不予支付。
在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時(shí)，參保人必須同時(shí)符合用人單位依時(shí)足額為參保職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)、參保職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)1年、參保職工在妊娠期間的條件。如參保職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿(mǎn)1年，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用需先由職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)12個(gè)月后次月起的1年內(nèi)，方可向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
據(jù)悉，江門(mén)市首批生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取，屆時(shí)將由市人社局向社會(huì)統(tǒng)一公布。
未婚生育不享受生育保險(xiǎn)待遇
配套文件中規(guī)定，未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的參保職工，在辦理報(bào)銷(xiāo)時(shí)應(yīng)按產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠分別提交材料。此外，已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的.，非因急診或搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的參保職工，在報(bào)銷(xiāo)時(shí)均需分別提供材料。
參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)并及時(shí)按規(guī)定辦理手續(xù)的參保職工，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，生育保險(xiǎn)基金不予支付。
此外，外國(guó)人或港澳臺(tái)地區(qū)人員參加生育保險(xiǎn)，按規(guī)定可享受最多兩次分娩的生育保險(xiǎn)待遇(含2015年前已享受的生育保險(xiǎn)待遇)。未婚生育的，不享受生育保險(xiǎn)待遇。
生育津貼由生育保險(xiǎn)基金支付
生育津貼作為參保職工的新增待遇，將全部由生育保險(xiǎn)基金支付。參保職工應(yīng)享受的生育津貼，按職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。
參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。如生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，用人單位應(yīng)將生育津貼余額支付給參保職工;如生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分也由用人單位補(bǔ)足。
根據(jù)配套文件，累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)1年，但用人單位無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，參保職工可在產(chǎn)假或施行計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。此外，如參保職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷(xiāo)等客觀(guān)原因未墊付生育津貼的，職工本人也可在產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
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