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江門市企業(yè)職工生育保險政策
一、參保范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶及其全部職工(含國家公務(wù)員)和雇工參加生育保險。
用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊登記地參加生育保險。用人單位為國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地參加生育保險。中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫(yī)療保險所在地參加生育保險。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
用人單位按照本單位上月職工工資總額0.8%繳納生育保險費(fèi)，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。用人單位上月職工工資總額超過江門市上年度在崗職工月平均工資(2015年7月1日前按2013年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資3571元計算，2015年7月1日至2016年6月30日按統(tǒng)計部門公布的2014年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資計算)的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照江門市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計算;用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計算。
三、享受生育保險待遇的條件和時間
(一)用人單位應(yīng)自2015年1月1日起按《廣東省職工生育保險規(guī)定》繳納生育保險費(fèi)，參保職工自2015年1月1日起按規(guī)定享受生育保險待遇。參保職工從用人單位按規(guī)定依時足額繳納生育保險費(fèi)的次月起，可按規(guī)定享受發(fā)生的生育保險待遇。
(二)用人單位未依時足額繳納生育保險費(fèi)的，從補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費(fèi)、滯納金后，由生育保險基金支付新發(fā)生的費(fèi)用。新發(fā)生的費(fèi)用指補(bǔ)繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
(三)2015年1月1日前已分娩或已施行計劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險待遇的，按《江門市失業(yè)工傷生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》(江府辦〔2009〕106號)規(guī)定享受待遇。
2015年1月1日已懷孕未分娩的參保職工，按廣東省203號令規(guī)定享受生育保險待遇。其中1月1日前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金不予支付。
四、生育保險的待遇
范圍(一)生育保險待遇范圍生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項：1.生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。2.計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(二)生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付范圍生育保險基金支付生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險基金支付范圍：1.因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;2.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;3.應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費(fèi)用;4.在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
5.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
(三)生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)(如下表):
| 繳費(fèi)情況 | 費(fèi)用類別 | 就醫(yī)類型 | 基金支付比例 | 基金累計支付最高限額 | |
| 累計參加生育保險滿1年 | 生育 | 辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)并且在就醫(yī)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育 | 100% | -- | |
| 分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 100% | -- | |||
| 未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育 | 60% | 按我市相同級別的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | |||
| 已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育 | 60% | ||||
| 因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育 | 100% | ||||
| 非因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育 | 50% | 3000元 | |||
| 計劃生育手術(shù) | 在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的 | 100% | 參照我市相同級別的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) | ||
| 因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計劃生育手術(shù) | 100% | 按二級生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) | |||
| 非因急診、搶救而在非生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計劃生育手術(shù) | 30% | 按我市一級生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | |||
| 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的 | 生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的1年內(nèi)，按累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 | ||||
| 職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用 | 按上述基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 | ||||
| 職工達(dá)到法定退休年齡后發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用 | |||||
| 職工未就業(yè)配偶 | 生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育或終止妊娠的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的待遇 | ||||
(五)生育津貼假期類型和天數(shù)(如下表)：
| 假期類型 | 假期天數(shù) | |
| 女職工產(chǎn)假 | 順產(chǎn)的 | 98天 |
| 難產(chǎn)的 | 98天+30天=128天 | |
| 生育多胞胎的 | 每多生育1個嬰兒，增加15天 | |
| 懷孕未滿4個月流產(chǎn)的 | 15天 | |
| 懷孕滿4個月流產(chǎn)的 | 42天 | |
| 計劃生育手術(shù)休假 | 取出宮內(nèi)節(jié)育器的 | 1天 |
| 放置宮內(nèi)節(jié)育器的 | 2天 | |
| 施行輸卵管結(jié)扎的 | 21天 | |
| 施行輸精管結(jié)扎的 | 7天 | |
| 施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的 | 14天 | |
注：同時施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算假期。
五、生育醫(yī)療費(fèi)用報銷
(一)生育保險費(fèi)用報銷的手續(xù)1.累計參加生育保險滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)后次月起的1年內(nèi)持享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、票據(jù)、符合計劃生育規(guī)定的證明和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等材料到參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。2.累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)，除了享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、票據(jù)、符合計劃生育規(guī)定的證明和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等材料外，還需提供勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議、職工就業(yè)期間的工資支付憑證、用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證到參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。3.職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定提供參保職工社會保障卡或社保IC卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(生育當(dāng)次)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表，同時還需提供結(jié)婚證、失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會提供的未就業(yè)證明、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門)提供的未享有生育保障的證明和市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他證明材料到參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。4.2015年1月1日至6月30日為醫(yī)療費(fèi)用報銷過渡期。2015年6月30日(含6月30號)前，參保職工持相關(guān)材料按規(guī)定到參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，統(tǒng)一按已辦理確認(rèn)手續(xù)的支付比例和標(biāo)準(zhǔn)計算。2015年7月1日后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施直接結(jié)算。屬個人支付部分，由個人支付。
(二)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的辦理累計參加生育保險滿1年的職工生育的，先在我市公布的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并持就醫(yī)確認(rèn)申請表、醫(yī)院診斷妊娠證明、社會保障卡等參保憑證、享受待遇人員的身份證明、符合計劃生育規(guī)定的證明向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。符合條件的失業(yè)人員和退休人員還需分別提供失業(yè)人員的失業(yè)登記證明或退休人員的退休證明。材料齊全且符合條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在7日內(nèi)將相關(guān)材料及確認(rèn)情況報送醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
六、生育津貼申請及支付方式詳見下表
| 繳費(fèi)情況 | 津貼類型 | 申請方式 | 申請所需材料 | 支付方式 | ||
| 累計參加生育保險滿1年 | 用人單位已墊付生育津貼 | 生育 | 用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)向參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付 |
1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明 3.嬰兒出生證明或者死亡證明 4.符合計劃生育規(guī)定的證明 5.用人單位墊付生育津貼的憑證 6.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明 |
發(fā)放給用人單位提供的銀行賬戶 | |
| 計劃生育手術(shù) |
1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明 3.用人單位墊付生育津貼的憑證 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明 |
|||||
| 用人單位無正當(dāng)理由未墊付生育津貼 | 生育 | 參保職工在產(chǎn)假或施行計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付 |
1.享受待遇人員的身份證明及參保憑證 2.生育津貼待遇申請表（用人單位加具未墊付生育津貼的意見） 3.符合計劃生育規(guī)定的證明原件 4.嬰兒出生或者死亡證明 5.相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 6.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明 |
發(fā)放給職工本人社會保障卡金融賬戶 | ||
| 計劃生育手術(shù) |
1.享受待遇人員的身份證明及參保憑證 2.生育津貼待遇申請表（用人單位加具未墊付生育津貼的意見） 3.相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明 |
|||||
| 累計參加生育保險未滿1年 | 用人單位可在為職工累計繳納生育保險費(fèi)滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼 |
1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明 3.嬰兒出生證明或者死亡證明 4.符合計劃生育規(guī)定的證明 5.用人單位墊付生育津貼的憑證 6.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明 7.相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 8.職工就業(yè)期間的工資支付憑證 9.用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證 |
發(fā)放給用人單位提供的銀行賬戶 | |||
| 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因未墊付生育津貼 | 職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼 |
1.享受生育保險待遇申請表 2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證 3.嬰兒出生證明或者死亡證明 4.符合計劃生育規(guī)定的證明 5.相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明 6.用人單位未墊付生育津貼的證明材料 7.難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠，還需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明 |
發(fā)放給職工本人社會保障卡金融賬戶 | |||
七、外國人和港澳臺地區(qū)人員參保規(guī)定
外國人和港澳臺地區(qū)人員參加生育保險，按規(guī)定享受最多兩次分娩的生育保險待遇(含2015年前已享受的生育保險待遇)。外國人和港澳臺地區(qū)人員申領(lǐng)生育保險待遇時，應(yīng)提供就業(yè)證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)，視同規(guī)定的計劃生育相關(guān)證明。
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