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徐州市生育保險費用結(jié)算辦法全文
為進一步規(guī)范生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理工作，根據(jù)《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(江蘇省人民政府令94號)和我市《關(guān)于實施〈江蘇省職工生育保險規(guī)定〉的意見》(徐政規(guī)〔2014〕3號)精神，制定本辦法。
一、生育保險基金根據(jù)以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。
二、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，按單元、按病種付費，協(xié)議內(nèi)容明確生育費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、病種付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)利義務(wù)、違約處理、爭議處理等。
三、生育保險按單元定額結(jié)算、按病種付費不受生育保險或醫(yī)療保險“三個目錄”限制(特需服務(wù)費用除外，下同)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包含職工生育期間所發(fā)生的所有診斷和治療費用，以及因生育、實施計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥、合并癥(部分并發(fā)癥、合并癥除外)等醫(yī)療費用。
四、職工產(chǎn)前檢查、因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用實行按單元定額結(jié)算;住院分娩實行按病種付費。除產(chǎn)前檢查費用外，其他醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
妊娠3個月以上7個月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元;妊娠7個月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元。與生育津貼、一次性營養(yǎng)補助同時支付給職工。
職工住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)，在二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)算。在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金結(jié)算按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的80%結(jié)算;職工個人自付金額計算方式為：總費用扣除特需服務(wù)費用后，實際費用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時，職工按照實際費用的20%自付;等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時，職工按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。
五、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥，不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由職工個人按20%的比例支付;其余符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。
六、生育醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障部門根據(jù)近幾年醫(yī)療費用水平和生育保險基金收支狀況及定點醫(yī)療機構(gòu)級別等因素綜合確定，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、費用合理增長水平和生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關(guān)政策變動情況作適時調(diào)整。
七、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度生育保險基金應(yīng)結(jié)算額的5%預(yù)留考核保證金，其余95%與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算撥付。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行生育保險政策情況、執(zhí)行按單元、按病種付費情況、部分合并癥及并發(fā)癥患者自費率控制指標(biāo)、剖宮產(chǎn)率等指標(biāo)，以及醫(yī)療服務(wù)情況進行檢查考核�？己吮ＷC金年終考核決算后撥付。
八、定點醫(yī)療機構(gòu)為職工提供生育和計劃生育醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)與職工簽訂《生育(計劃生育)服務(wù)告知協(xié)議書》，告知生育保險相關(guān)政策，明確相關(guān)收費項目，經(jīng)職工(或家屬)簽字確認(rèn)后，定點醫(yī)療機構(gòu)留存?zhèn)浒浮?/p>
生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供特需服務(wù)應(yīng)經(jīng)職工(或家屬)簽字確認(rèn)。特需服務(wù)費是指基本醫(yī)療以外的費用，主要包括出診費、就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費、護工費、伙食費、產(chǎn)后康復(fù)費及超出普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)以上的費用等。特需服務(wù)收費項目應(yīng)符合物價、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。
九、異地就醫(yī)和因急診搶救在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的醫(yī)療費用，以及男職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用，按照本辦法和規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)零星報銷。
十、用人單位首次參加生育保險或中斷繳費后補繳生育保險費的，補繳期間不視為連續(xù)繳費。在當(dāng)期繳費到賬后職工生育的醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
十一、《江蘇省職工生育保險規(guī)定》實施后至本辦法實施前，在此期間職工產(chǎn)前檢查發(fā)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
十二、本辦法自2014年12月1日起執(zhí)行。
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