2015年山東煙臺(tái)生育保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算
煙臺(tái)市生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算
自2015年1月1日起，煙臺(tái)生育保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。明年參保女職工生育寶寶，具體在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院如何結(jié)算呢?為此，膠東在線采訪了市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心工傷生育保險(xiǎn)科的工作人員，并對(duì)結(jié)算相關(guān)流程進(jìn)行了深入的了解。
生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“零負(fù)擔(dān)”
生育保險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算，把因生育引起疾病和生育合并其他疾病一并納入生育保險(xiǎn)的支付范圍。屆時(shí)，參保女職工生育、妊娠期高血壓綜合征等因生育引起疾病和生育合并子宮肌瘤等生育合并其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將全部實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)院據(jù)實(shí)結(jié)算。
新結(jié)算方式的出臺(tái)，一改目前我市生育醫(yī)療費(fèi)采取定額標(biāo)準(zhǔn)支付，女職工個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的現(xiàn)狀，將很大程度提高參保職工的生育醫(yī)療待遇水平，真正實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用“零負(fù)擔(dān)”，對(duì)保障女職工合法權(quán)益，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
生育住院要進(jìn)行登記
參保女職工應(yīng)選擇我市公布的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院生育，住院時(shí)應(yīng)首先持身份證或社�？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行登記。進(jìn)行生育登記既是對(duì)參保職工身份的確認(rèn)，又能保證參保職工獲得協(xié)議規(guī)定的'良好的醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)院使用范圍外項(xiàng)目應(yīng)征得參保職工或其親屬同意。
參保職工住院生育，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)使用生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。使用目錄范圍以外的項(xiàng)目，應(yīng)事先征得參保職工或其近親屬的同意，并簽訂書面協(xié)議，范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用由參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療未事先征得參保職工或其近親屬的同意，擅自使用范圍外項(xiàng)目的，參保職工有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。
出院辦理結(jié)算要提供相關(guān)材料
參保女職工生育出院，應(yīng)首先支付住院醫(yī)療費(fèi)用。待在醫(yī)院辦理完嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明和在街道辦理完一孩生育登記本或生育證后，持本人身份證、結(jié)婚證、一孩生育登記本(或計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)、生育證)、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明(或嬰兒死亡證明)原件(復(fù)印件)和住院費(fèi)用原始票據(jù)，到定點(diǎn)醫(yī)院辦理結(jié)算。
哪些費(fèi)用屬于據(jù)實(shí)結(jié)算的范圍?
女職工生育(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、因生育引起的疾病和生育合并其他疾病(限分娩時(shí))發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，均屬于據(jù)實(shí)結(jié)算的范圍。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不規(guī)定自付比例。
以下醫(yī)療費(fèi)用不在結(jié)算的范圍：生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費(fèi)用;實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健及生活用品的費(fèi)用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任的交通事故的費(fèi)用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用;在國外或港澳臺(tái)地區(qū)生育的費(fèi)用。
異地生育要進(jìn)行審批備案
參保女職工申請(qǐng)?jiān)诋惖胤嵌c(diǎn)醫(yī)院生育，應(yīng)向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出審批備案。經(jīng)審批在異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在用人單位持上述材料，到所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理限額結(jié)算。即異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在我市規(guī)定的3500元的限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
其他涉及生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的規(guī)定。
職工所在單位參加生育保險(xiǎn)并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)一年以上(不含補(bǔ)繳的時(shí)間)，仍是參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇的首要條件。生育前，參保職工連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿一年的，將不能在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用。另外，產(chǎn)前檢查費(fèi)也將按定額800元標(biāo)準(zhǔn)，由所在生育定點(diǎn)醫(yī)院代發(fā)。實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用仍按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
生育醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算并非“花多少，報(bào)多少”，經(jīng)同意使用的目錄范圍外的費(fèi)用、床位費(fèi)等有限額的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用和涉及嬰兒的費(fèi)用等均不在報(bào)銷的范圍。
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