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山東省煙臺市調(diào)整生育保險 定額支付改為實報實銷

時間:2021-02-03 08:24:43 生育保險 我要投稿

山東省煙臺市2015調(diào)整生育保險 定額支付改為實報實銷

  明年起,生育職工所發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費可實報實銷!記者日前從山東省煙臺市社保中心獲悉,煙臺再出惠民新政,下發(fā)《關(guān)于進一步做好城鎮(zhèn)職工生育保險有關(guān)問題的通知》,將生育保險由原來的定額報銷改成了統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費可實報實銷。明年起,職工在分娩前因生育引起疾病納入到生育保險統(tǒng)籌范圍,分娩時因生育引起疾病和合并疾病也全部納入生育保險統(tǒng)籌范圍。

  妊娠不滿4個月以下流產(chǎn)定額報銷400元

  根據(jù)規(guī)定,符合國家人口和計劃生育政策生育,或者實施計劃生育手術(shù)的,其所在用人單位必須按照規(guī)定參加生育保險,并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上才能享受生育保險待遇。

  生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費等。女職工生育津貼為所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)。產(chǎn)假天數(shù)按照下列標準確定:

  女職工正常生育的產(chǎn)假為98天,其中產(chǎn)前休假15天;難產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天;晚育的增加60天。

  女職工妊娠不滿2個月流產(chǎn)的,產(chǎn)假為15天;妊娠2個月以上不滿3個月流產(chǎn)的,產(chǎn)假為20天;妊娠3個月以上不滿4個月流產(chǎn)的,產(chǎn)假為30天;妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的,產(chǎn)假為42天。

  妊娠期糖尿病等也可報銷

  “女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費,納入生育保險基金支付范圍。”市社保中心工作人員表示,明年起,女職工因妊娠產(chǎn)生的疾病如妊娠期糖尿病等都可以得到報銷。

  今后,生育醫(yī)療費、因生育引起疾病和合并其他疾病發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄范圍的住院醫(yī)療費,由生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工據(jù)實結(jié)算。

  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用,實行按住院人次付費的方式結(jié)算。每年節(jié)余的人次費用由各定點醫(yī)療機構(gòu)自行支配,超支的人次費用由各定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。因妊娠期高血壓綜合癥、產(chǎn)后出血和羊水栓塞發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院費用,除按住院人次付費外,發(fā)生的統(tǒng)籌內(nèi)支付額超過1.8萬元以上的部分,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按實際超出額支付給生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

  生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次費標準主要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別,順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均統(tǒng)籌內(nèi)費用,近三年生育住院費用結(jié)算情況進行核定,綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、生育保險政策調(diào)整等因素。

  統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費可實報實銷

  參保職工生育,需持本人身份證(或社?)到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。參保職工出院后,持身份證、結(jié)婚證、一孩生育登記本(或計劃生育服務(wù)手冊、生育證)、嬰兒出生醫(yī)學證明(或嬰兒死亡證明)原件復印件以及住院醫(yī)療費用原始票據(jù)、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院醫(yī)學診斷等材料,與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,實現(xiàn)生育職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費實報實銷。

  建立生育保險醫(yī)療服務(wù)管理考核制度,對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行生育保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄,未經(jīng)參保職工或其親屬同意,使用的范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

  與此同時,參保職工異地生育,須到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批備案手續(xù)。發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,在3500元的`限額標準以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算,超過限額標準的按限額標準結(jié)算。參保男職工配偶無工作單位生育的,由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按3500元的限額標準的50%支付生育補助金。

  六種情況生育保險不予報銷

  生育保險基金不予支付的項目:

  (一)生育保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費用;

  (二)實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用(分娩除外);

  (三)涉及嬰兒醫(yī)療、護理、保健及生活用品的費用;

  (四)醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用;

  (五)未經(jīng)審批到煙臺統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤掷m(xù)的費用;

  (六)在國外或港澳臺地區(qū)生育的費用。

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