上海市工傷理賠流程
工傷保險(xiǎn)，又稱(chēng)職業(yè)傷害保險(xiǎn)。下面小編來(lái)給大家介紹上海市工傷理賠流程，希望對(duì)大家有幫助!
一、工傷認(rèn)定
1.本市工傷認(rèn)定的受理范圍有哪些?
本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非正規(guī)就業(yè)勞動(dòng)組織的從業(yè)人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行工傷認(rèn)定，屬于工傷認(rèn)定的受理范圍。
2.從業(yè)人員符合哪些情形應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷?
從業(yè)人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
3.從業(yè)人員符合哪些情形可視同工傷?
從業(yè)人員有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;
(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
(三)從業(yè)人員原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
4.哪些情形不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷?
從業(yè)人員雖符合認(rèn)定為工傷或者視同工傷的規(guī)定，但有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
5.提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)的時(shí)限是如何規(guī)定的?
從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向用人單位所在地(工商注冊(cè)地，下同)的區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未在上述規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，從業(yè)人員或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可直接向用人單位所在地的區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
6.提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交哪些材料?
提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;
(二)傷亡人員與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料的原件和復(fù)印件;
(三)包括初次的醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))的原件和復(fù)印件;
(四)根據(jù)不同傷害情形，另需分別提供：
(1)屬于履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)或者人民法院出具的證明材料;
(2)屬于因工外出期間由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交用人單位出具的因工外出證明材料;
(3)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理、交通運(yùn)輸、鐵道等部門(mén)或司法機(jī)關(guān)出具的相關(guān)法律文書(shū);
(4)屬于從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交相關(guān)部門(mén)出具的證明材料;
(5)屬于因公、因戰(zhàn)負(fù)傷致殘的復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明材料;
(6)委托他人申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交被委托人的身份證明;
(7)其他特殊情況需提交的證明材料。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及從業(yè)人員傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。
7.人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后是否需要調(diào)查核實(shí)?
人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、從業(yè)人員、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的`，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
8.人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)在多少天內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定?
人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，其中對(duì)受理事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。作出認(rèn)定決定后，在10個(gè)工作日內(nèi)將工傷認(rèn)定決定送達(dá)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的從業(yè)人員或者其直系親屬和該從業(yè)人員所在的單位，同時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定的申請(qǐng)程序。
9.職業(yè)病的分類(lèi)和目錄由哪個(gè)部門(mén)制定?
根據(jù)《職業(yè)病防治法》的規(guī)定，職業(yè)病的分類(lèi)和目錄由國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同國(guó)家人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)制定。2012年衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部(2002)108號(hào)文修訂的職業(yè)病的分類(lèi)和目錄為10大類(lèi)115種。
10.本市具有診斷、鑒定職業(yè)病資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?
以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有診斷、鑒定職業(yè)病資質(zhì)：
二、工傷康復(fù)
1.何謂工傷康復(fù)?
工傷康復(fù)是指利用現(xiàn)代康復(fù)的理論和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高他們的身體功能和生活自理能力，盡可能恢復(fù)和提高傷殘職工的職業(yè)勞動(dòng)能力，從而促進(jìn)傷殘職工全面回歸社會(huì)和重返工作崗位。
2.工傷康復(fù)包括哪些內(nèi)容?
工傷康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)是保證工傷職工全面康復(fù)的前提和基礎(chǔ);職業(yè)康復(fù)是醫(yī)療康復(fù)的發(fā)展和完善，是幫助工傷職工保持和恢復(fù)適當(dāng)職業(yè)能力的必要途徑，是開(kāi)展工傷康復(fù)的核心;社會(huì)康復(fù)則是幫助工傷職工回歸社會(huì)的重要措施。
3.為什么要進(jìn)行工傷康復(fù)?
工傷不僅嚴(yán)重影響了工傷職工個(gè)人及家庭生活，也造成了大量社會(huì)勞動(dòng)力的喪失，影響了社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)性發(fā)展。通過(guò)開(kāi)展工傷康復(fù)，可以促進(jìn)工傷職工最大限度地恢復(fù)生理功能，全面回歸家庭、社會(huì)和重返工作崗位。工傷康復(fù)不僅能保障工傷職工的權(quán)益，同時(shí)也能降低因工傷給社會(huì)造成的損失。
4.工傷康復(fù)的原則是什么?
工傷康復(fù)采取治療和康復(fù)并重，醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)兼顧的方式，實(shí)行先治療康復(fù)、后鑒定補(bǔ)償?shù)脑瓌t。
5.工傷康復(fù)的對(duì)象是哪些?
工傷康復(fù)的對(duì)象，是指經(jīng)本市人力資源社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(包括視同工傷)的人員中，因工傷造成殘疾或身體功能障礙，在停工留薪期內(nèi)經(jīng)確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值，需要進(jìn)行住院康復(fù)治療的對(duì)象。
6.工傷人員符合哪些情形可以進(jìn)行住院工傷康復(fù)?
工傷人員經(jīng)臨床急性期治療后，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，無(wú)重要臟器的嚴(yán)重功能障礙和嚴(yán)重精神病癥狀，但仍有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙(如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、認(rèn)知、精神、吞咽、排尿排便、性功能等障礙)而影響生活自理、勞動(dòng)能力下降，仍不能回歸家庭和社會(huì)，但具有恢復(fù)潛力和康復(fù)價(jià)值者，應(yīng)及早進(jìn)行住院康復(fù)治療。
7.住院工傷康復(fù)包括哪些病種?
按國(guó)家現(xiàn)行的《工傷康復(fù)診療規(guī)范(試行)》，本市住院工傷康復(fù)的診療業(yè)務(wù)內(nèi)容包括顱腦損傷、腦卒中、持續(xù)性植物狀態(tài)、脊柱脊髓損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、骨折、截肢、手外傷、關(guān)節(jié)及軟組織損傷、燒傷等十個(gè)常見(jiàn)病種。
8.工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目有哪些?
本市工傷康復(fù)工作尚在試點(diǎn)階段，目前工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，按原勞動(dòng)保障部《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目(試行)》并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門(mén)許可、市物價(jià)部門(mén)核定的臨床診療類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍執(zhí)行。
9.如何申請(qǐng)工傷康復(fù)，提出申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供哪些材料?
用人單位、工傷人員或其近親屬可以向用人單位工商注冊(cè)地的區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)(勞鑒委)提出住院工傷康復(fù)申請(qǐng)。提出工傷康復(fù)申請(qǐng)應(yīng)提供以下材料：填寫(xiě)完整的《住院工傷康復(fù)申請(qǐng)表》、工傷認(rèn)定書(shū)原件和復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明原件和復(fù)印件。
10.勞鑒委如何進(jìn)行工傷康復(fù)確認(rèn)?
申請(qǐng)住院工傷康復(fù)時(shí)提供材料齊全的，區(qū)縣勞鑒委受理初審后報(bào)市勞鑒委。市勞鑒委收到申請(qǐng)后，應(yīng)對(duì)工傷人員是否具有康復(fù)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，并在自受理申請(qǐng)之日起15日內(nèi)出具《住院工傷康復(fù)確認(rèn)意見(jiàn)》，明確工傷人員是否可以進(jìn)行工傷康復(fù)。《確認(rèn)意見(jiàn)》應(yīng)及時(shí)送達(dá)用人單位、工傷人員或其近親屬以及工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
情況特殊的，市勞鑒委作出確認(rèn)意見(jiàn)的時(shí)限可以延長(zhǎng)15日。
11.如何辦理住院工傷康復(fù)手續(xù)?
經(jīng)市勞鑒委確認(rèn)同意進(jìn)行住院工傷康復(fù)的工傷對(duì)象，在收到《住院工傷康復(fù)確認(rèn)意見(jiàn)》之日起的10日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)持《住院工傷康復(fù)確認(rèn)意見(jiàn)》及相關(guān)資料，到工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院工傷康復(fù)有關(guān)手續(xù)。
12.工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如何開(kāi)展工傷康復(fù)?
工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在收到市勞鑒委出具的《住院工傷康復(fù)確認(rèn)意見(jiàn)》和工傷職工提供的相關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排工傷康復(fù)對(duì)象入院。根據(jù)其傷情按照國(guó)家和本市規(guī)定的工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和診療規(guī)范制訂工傷康復(fù)計(jì)劃，并按計(jì)劃提供康復(fù)服務(wù)。工傷康復(fù)計(jì)劃應(yīng)當(dāng)報(bào)市、區(qū)縣勞鑒委和醫(yī)保中心備案。因情況特殊工傷康復(fù)計(jì)劃需要調(diào)整的，應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞鑒委同意后實(shí)施。
工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)做好工傷康復(fù)對(duì)象各個(gè)時(shí)期康復(fù)效果的評(píng)定和建檔工作。
13.工傷職工在工傷康復(fù)期間享受哪些待遇?
工傷康復(fù)對(duì)象在住院工傷康復(fù)期間，按照《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定享受住院伙食補(bǔ)貼和停工留薪期待遇。
停工留薪期滿(mǎn)工傷康復(fù)計(jì)劃尚未完成的，繼續(xù)享受停工留薪期待遇至工傷康復(fù)計(jì)劃完成。
三、勞動(dòng)能力鑒定
1.什么情況下工傷人員應(yīng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定?
工傷職工停工留薪期滿(mǎn)，或經(jīng)過(guò)治療、康復(fù)傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
2.勞動(dòng)能力鑒定包括哪些內(nèi)容?
勞動(dòng)能力鑒定包括勞動(dòng)功能障礙和生活自理障礙。勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)，生活自理障礙分為生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理三個(gè)等級(jí)。
3.如何申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，提出申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供哪些材料?
用人單位、工傷人員或其近親屬可以向用人單位工商注冊(cè)地的區(qū)縣勞鑒委提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)提供以下材料：填寫(xiě)完整的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》、工傷認(rèn)定決定的原件和復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明原件和復(fù)印件。
4.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)作出?
對(duì)資料齊全符合條件的，區(qū)縣勞鑒委應(yīng)當(dāng)在收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的時(shí)限可以延長(zhǎng)30日。
勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的用人單位、工傷人員或其近親屬。
5.對(duì)區(qū)縣勞鑒委作出初次的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論不服有何救濟(jì)渠道?
申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬對(duì)區(qū)縣勞鑒委作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市勞鑒委提出再次鑒定申請(qǐng)。
市勞鑒委作出的再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
6.如何申請(qǐng)復(fù)查鑒定?
自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向用人單位工商注冊(cè)地的區(qū)縣勞鑒委提出勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)。
7.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用由誰(shuí)支付?
工傷人員的初次勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金支付。
用人單位、工傷人員或者其近親屬提出再次鑒定或者復(fù)查鑒定申請(qǐng)的，再次鑒定結(jié)論維持原鑒定結(jié)論，或者復(fù)查鑒定結(jié)論沒(méi)有變化的，鑒定費(fèi)由提出再次鑒定或者復(fù)查鑒定申請(qǐng)的用人單位、工傷人員或者其近親屬承擔(dān);再次鑒定結(jié)論或者復(fù)查鑒定結(jié)論有變化的，鑒定費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
8.如何申請(qǐng)配置輔助器具?
區(qū)縣勞鑒委在評(píng)定工傷人員傷殘等級(jí)時(shí)，對(duì)確需配置輔助器具的，應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)，并出具《配置輔助器具確認(rèn)書(shū)》交用人單位和工傷人員。用人單位持由勞鑒委出具的《配置輔助器具確認(rèn)書(shū)》，為工傷人員辦理配置輔助器具事宜。
從未作配置輔助器具確認(rèn)的工傷人員，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)配置輔助器具的，可向用人單位工商注冊(cè)所在地的區(qū)縣勞鑒委提出配置輔助器具確認(rèn)申請(qǐng)，并提交以下材料：《配置輔助器具申請(qǐng)表》、《工傷認(rèn)定決定》、《鑒定結(jié)論書(shū)》。
9.如何申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期?
停工留薪期的期限由治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷人員的傷情程度確定，一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)勞鑒委確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。
工傷人員因傷情嚴(yán)重或者情況特殊，要求延長(zhǎng)停工留薪期的，應(yīng)當(dāng)在停工留薪期滿(mǎn)前15日內(nèi)，向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。用人單位對(duì)延長(zhǎng)停工留薪期有異議的，應(yīng)當(dāng)自收到工傷人員書(shū)面申請(qǐng)之日起7日內(nèi)，向用人單位工商注冊(cè)地的區(qū)縣勞鑒委提出延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)申請(qǐng)，并提交以下材料：《延長(zhǎng)停工留薪期申請(qǐng)表》、《工傷認(rèn)定書(shū)》、診療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。
用人單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出確認(rèn)申請(qǐng)的，視作同意延長(zhǎng)停工留薪期。
10.如何確認(rèn)停工留薪期的延長(zhǎng)?
勞鑒委可根據(jù)需要安排工傷人員進(jìn)行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家依據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)論及相關(guān)材料，面檢工傷人員后作出確認(rèn)意見(jiàn)，并出具《延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)書(shū)》交用人單位和工傷人員。
延長(zhǎng)的停工留薪期不少于1個(gè)月，但不得超過(guò)12個(gè)月。
四、工傷保險(xiǎn)待遇
1.從業(yè)人員發(fā)生工傷后應(yīng)當(dāng)?shù)侥男┽t(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)治療工傷或進(jìn)行工傷康復(fù)?
《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，從業(yè)人員發(fā)生工傷后，應(yīng)當(dāng)?shù)脚c社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)治療工傷或進(jìn)行工傷康復(fù)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待傷情相對(duì)穩(wěn)定后再到醫(yī)療(康復(fù))定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或康復(fù)。
本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院、岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、楊浦區(qū)老年醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、第八人民醫(yī)院為本市工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
2.工傷醫(yī)療和康復(fù)待遇包括哪些內(nèi)容?
工傷人員享受的工傷醫(yī)療和康復(fù)待遇主要有：
�、偃~享受符合國(guó)家和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的工傷醫(yī)療費(fèi)用;
�、谧≡褐委煿陂g享受每人每天20元的伙食補(bǔ)助費(fèi);經(jīng)本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷人員到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)，未住院期間的食宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天150元，交通費(fèi)按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的交通工具乘坐費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo);
�、廴~享受在簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院工傷康復(fù)，發(fā)生符合國(guó)家和本市工傷康復(fù)診療規(guī)范、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定的工傷康復(fù)費(fèi)用。
參保工傷人員發(fā)生的上述費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān);未參保工傷人員發(fā)生的上述費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。
3.工傷人員安裝配置輔助器具的費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)?
工傷人員因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)可以安裝配置輔助器具的，其按國(guó)家和本市規(guī)定的輔助器具項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)安裝配置的輔助器具費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。未參加工傷保險(xiǎn)的，工傷人員安裝配置的輔助器具費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。
4.從業(yè)人員發(fā)生工傷故事后，在停工留薪期內(nèi)可以享受哪些工傷保險(xiǎn)待遇?
從業(yè)人員發(fā)生工傷事故后，可以享受以下待遇：
①工傷醫(yī)療和康復(fù)待遇;
�、谛钑和９ぷ鹘邮芄委煹�，在停工留薪期內(nèi)由用人單位按月支付原工資福利待遇，標(biāo)準(zhǔn)為工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月的平均工資收入，低于本市職工最低月工資標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)予以補(bǔ)足;
③生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)。
5.因工致殘1—4級(jí)的工傷人員可以享受哪些工傷保險(xiǎn)待遇?
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，工傷人員被鑒定為1—4級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
�、僖淮涡詡麣堁a(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為27—21個(gè)月工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月的平均月繳費(fèi)工資;
�、诎丛掳l(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為90%—75%工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月的平均月繳費(fèi)工資。
6.哪些工傷人員可以享受生活護(hù)理費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
工傷人員已評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，按月享受生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度全市職工月平均工資的50%、40%、30%。
7.因工致殘5—6級(jí)的工傷人員可以享受哪些工傷保險(xiǎn)待遇?
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，工傷人員被鑒定為5—6級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為18—16個(gè)月工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資;
②與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位安排適當(dāng)工作;難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為70%—60%工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資，低于本市職工最低月平均工資標(biāo)準(zhǔn)的，按本市職工最低月平均工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給;
�、劢獬K止勞動(dòng)關(guān)系后的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)分別為解除終止勞動(dòng)關(guān)系上年度全市職工月平均工資的18個(gè)月、15個(gè)月。
8.退出工作崗位的1—6級(jí)的工傷人員的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)如何繳納?
因工致殘1—4級(jí)工傷人員，由用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數(shù)，按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn);因工致殘5—6級(jí)工傷人員，由用人單位按規(guī)定繼續(xù)為其繳納應(yīng)當(dāng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
9.因工致殘7—10級(jí)的工傷人員可以享受哪些工傷保險(xiǎn)待遇?
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，工傷人員被鑒定為7—10級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
�、僖淮涡詡麣堁a(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為13—7個(gè)月工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資;
②解除終止勞動(dòng)關(guān)系后的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)分別為解除終止勞動(dòng)關(guān)系上年度全市職工月平均工資的12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月。
10.在什么情況下，工傷人員與用人單位解除終止勞動(dòng)關(guān)系后，不能享受或不能全額享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金?
工傷人員因退休或者死亡致使勞動(dòng)關(guān)系終止的，不享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金;工傷人員本人提出解除終止勞動(dòng)關(guān)系，且距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少1年扣除全額一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的20%，但屬于《勞動(dòng)合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。
11.工傷人員經(jīng)復(fù)查鑒定傷殘等級(jí)提高的，其哪些待遇應(yīng)作調(diào)整?
一次性傷殘補(bǔ)助金是對(duì)工傷人員負(fù)傷時(shí)肢體或生理受到損傷給予的補(bǔ)償，故復(fù)查鑒定傷殘等級(jí)提高的，一次性傷殘補(bǔ)助金不再調(diào)整，但按月享受的傷殘津貼則應(yīng)按復(fù)查鑒定等級(jí)進(jìn)行調(diào)整。如致殘1—4級(jí)的工傷人員經(jīng)復(fù)查鑒定，等級(jí)高于原鑒定等級(jí)的，其按月享受的傷殘津貼可自復(fù)查鑒定結(jié)論作出的次月起調(diào)整，原享受的一次性傷殘補(bǔ)助金不調(diào)整;致殘5—10級(jí)的工傷人員復(fù)查鑒定的等級(jí)提高至4級(jí)以上的，原享受的一次性傷殘補(bǔ)助金不作調(diào)整，但可自復(fù)查鑒定結(jié)論作出的次月起按月享受傷殘津貼。
12.從業(yè)人員因工死亡后，其近親屬可以享受哪些待遇?
工傷人員直接死亡或在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金;致殘1—4級(jí)工傷人員在停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，其直系親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金。上述待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)為：
①喪葬補(bǔ)助金：6個(gè)月的從業(yè)人員因工死亡時(shí)上年度全市職工月平均工資;
�、诠B(yǎng)親屬撫恤金按從業(yè)人員本人因工死亡前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資的一定比例發(fā)給，其中配偶40%月，其他親屬30%月;孤寡老人或孤兒在此基礎(chǔ)上增加10%。
�、垡淮涡怨ね鲅a(bǔ)助金：上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
13.因工致殘1—4級(jí)工傷人員死亡的，其近親屬可否享受一次性工亡補(bǔ)助金?
根據(jù)《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，致殘1—4級(jí)的工傷人員停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，其近親屬可以享受一次性喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，不享受一次性工亡補(bǔ)助金。1—4級(jí)的工傷人員工傷復(fù)發(fā)死亡與停工留薪期滿(mǎn)死亡，其性質(zhì)相同，均是工傷人員在作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，并享受了一次性傷殘補(bǔ)助金后再死亡的，故工傷保險(xiǎn)待遇的處理也應(yīng)相同。
14. 2011年7月1日后被認(rèn)定為工傷的外來(lái)從業(yè)人員的工傷保險(xiǎn)待遇按何規(guī)定享受?
按《上海市人民政府關(guān)于外來(lái)從業(yè)人員本市參加工傷保險(xiǎn)若干問(wèn)題的通知》(滬府發(fā)[2011]28號(hào))、《關(guān)于貫徹〈上海市人民政府關(guān)于外來(lái)從業(yè)人員本市參加工傷保險(xiǎn)若干問(wèn)題的通知〉的實(shí)施意見(jiàn)》(滬人社福發(fā)[2011]40號(hào))規(guī)定執(zhí)行。其中因工致殘1—4級(jí)的非城鎮(zhèn)戶(hù)籍外來(lái)從業(yè)人員的工傷保險(xiǎn)待遇，可以按《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的待遇項(xiàng)目和支付方式享受，也可以選擇一次性領(lǐng)取的方式享受，一次性領(lǐng)取的工傷保險(xiǎn)待遇(包括工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)用等)標(biāo)準(zhǔn)，按原綜合保險(xiǎn)《工傷保險(xiǎn)待遇一次性支付表》的規(guī)定執(zhí)行。
15.選擇一次性領(lǐng)取的方式享受工傷保險(xiǎn)待遇的因工致1—4級(jí)的非城鎮(zhèn)戶(hù)籍外來(lái)從業(yè)人員如何辦理相關(guān)手續(xù)?
因工致殘1—4級(jí)的非城鎮(zhèn)戶(hù)籍外來(lái)從業(yè)人員選擇一次性領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)在簽收勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的30日內(nèi)，向用人單位參保地的區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議簽訂后待遇領(lǐng)取方式不再變更。工傷保險(xiǎn)待遇一次性領(lǐng)取后，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。
提出申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)遞交填寫(xiě)完整并加蓋用人單位公章的《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》(工申1表)、《因工致殘一級(jí)至四級(jí)非城鎮(zhèn)戶(hù)籍外來(lái)從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取方式申請(qǐng)表》及《協(xié)議書(shū)》、工傷認(rèn)定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)、工傷醫(yī)療和輔助器具費(fèi)用以及勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支付憑證、工傷人員本人戶(hù)口簿(須有戶(hù)籍信息和本人信息的頁(yè)面)或戶(hù)籍證明、有效身份證和在本市開(kāi)立的實(shí)名制銀行結(jié)算賬戶(hù)卡(折)。
16.用人單位未按規(guī)定參保繳費(fèi)期間的工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)?
用人單位應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加或未按規(guī)定繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間用人單位從業(yè)人員發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
【上海市工傷理賠流程】相關(guān)文章：
工傷理賠流程02-06
工傷保險(xiǎn)理賠流程08-04
工傷保險(xiǎn)理賠的流程01-21
工傷保險(xiǎn)理賠流程是怎樣的08-23
工傷保險(xiǎn)的理賠流程是怎樣的02-05
工傷保險(xiǎn)理賠流程是怎樣的?01-27
工傷保險(xiǎn)的理賠流程是什么？01-21
工傷保險(xiǎn)辦理賠償流程08-12
工傷保險(xiǎn)賠付范圍及理賠流程01-30