2016年起工傷職工可自行報(bào)銷(xiāo)
根據(jù)《暫行規(guī)定》，用人單位將不再是工傷保險(xiǎn)唯一報(bào)銷(xiāo)主體，工傷職工今后也將被允許持有關(guān)資料自行到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
首批工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
9月正式發(fā)布
根據(jù)市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)科科長(zhǎng)梁健豪介紹，江門(mén)《暫行辦法》的出臺(tái)是廣東省繼廣州市之后專(zhuān)門(mén)出臺(tái)工傷規(guī)范條例的地區(qū)。梁健豪表示，《暫行辦法》將全面規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)行為。
據(jù)梁健豪介紹，目前省內(nèi)工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)以“簽訂協(xié)議”模式為主，即社保經(jīng)辦單位與醫(yī)院簽署有關(guān)協(xié)議后即可執(zhí)行工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。梁健豪指出，“簽訂式”由于無(wú)工傷保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)依據(jù)因此易導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付不規(guī)范的問(wèn)題。
梁健豪透露，目前江門(mén)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已就確定工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在進(jìn)行征求、反饋意見(jiàn)中，最遲下周將進(jìn)行申報(bào)確定工作，而首批工傷定點(diǎn)醫(yī)院名單也將在9月“出爐”。“原則上要征求已為基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的'意愿，方便工傷職工來(lái)確定名單。”
引入“責(zé)任保證金”
規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)行為
《暫行辦法》為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為進(jìn)行有效“約束”，社保經(jīng)辦部門(mén)引進(jìn)“責(zé)任保證金”制度，對(duì)工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將扣除一定比例的“責(zé)任保證金”，減少社保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位的結(jié)算額度。
梁健豪介紹，社保部門(mén)每年都要對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核和日常監(jiān)督檢查等，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核評(píng)分較低，那么其責(zé)任保證金將會(huì)按照一定比例扣除后再退還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“責(zé)任保證金的結(jié)算主體是社保經(jīng)辦單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將不影響市民的正常結(jié)算。”梁健豪說(shuō)。
工傷職工持有關(guān)材料
可自行報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用
正式試行版的《暫行辦法》最大的變化，則是工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的主體變化。根據(jù)梁健豪對(duì)該文件的解讀，江門(mén)的工傷報(bào)銷(xiāo)主體打破了原有的只有用人單位才可進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的限制，明年起，工傷職工持有關(guān)有效證明和材料，也可自行到經(jīng)辦部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
“以前職工遇工傷，要等單位和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算后，單位才把社保報(bào)銷(xiāo)部分的資金報(bào)給職工。”梁健豪表示，按照《暫行規(guī)定》執(zhí)行后，將有效緩解目前存在的中小微企業(yè)報(bào)銷(xiāo)難、工傷職工個(gè)人墊付難的問(wèn)題。
根據(jù)《暫行辦法》，工傷職工需要持有以下材料可以進(jìn)行自行報(bào)銷(xiāo)：認(rèn)定工傷責(zé)任書(shū)、費(fèi)用清單、發(fā)票原件、診斷證明等。
工傷轉(zhuǎn)診
需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審
如果市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法解決工傷病情，需要轉(zhuǎn)診他地時(shí)該怎么辦?根據(jù)《暫行辦法》，工傷職工需要轉(zhuǎn)診時(shí)，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)其職工進(jìn)行轉(zhuǎn)院初審。“如果符合轉(zhuǎn)診要求，在其他非工傷定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，江門(mén)工傷醫(yī)�；鹨矔�(huì)給予結(jié)算。”梁健豪說(shuō)。
《暫行辦法》規(guī)定，符合轉(zhuǎn)診的條件必須是“因醫(yī)療條件所限”需要轉(zhuǎn)非工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
工傷職工如何自行向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)?
1.工傷職工醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)，工傷職工可備好認(rèn)定工傷決定書(shū)、費(fèi)用清單、發(fā)票原件，工傷職工身份證復(fù)印件、診斷證明、屬醫(yī)技類(lèi)費(fèi)用(如CT、MRI等)的檢查診斷報(bào)告單、治療病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件，以及其他有關(guān)資料;
2.工傷職工可持有這些材料到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，已評(píng)定傷殘等級(jí)的還需同時(shí)持勞動(dòng)能力鑒定書(shū)原件。
工傷保險(xiǎn)基金支付壓力增
據(jù)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)人介紹未來(lái)江門(mén)工傷保險(xiǎn)基金的支付壓力會(huì)進(jìn)一步增大。
“工傷認(rèn)定范圍現(xiàn)在擴(kuò)大了，一些與工作‘沾邊’產(chǎn)生的工傷也算入可報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。”梁健豪表示，一方面由于目前江門(mén)工傷保險(xiǎn)支付待遇提高，另一方面則是從去年起企業(yè)浮動(dòng)費(fèi)率政策發(fā)生變化，九成用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)基金減少，因此工傷保險(xiǎn)基金來(lái)源減少了，所對(duì)應(yīng)的支付壓力有所增大。
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