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工傷職工如何配置輔助器具?

時(shí)間:2021-03-01 10:57:37 工傷保險(xiǎn) 我要投稿

工傷職工如何配置輔助器具?

  工傷職工如何配置輔助器具?

工傷職工如何配置輔助器具?

  工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,由用人單位提出申請(qǐng),經(jīng)市醫(yī)保局審批后安裝,所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

  工傷職工輔助器具配置的相關(guān)問(wèn)題分析和對(duì)策建議

  輔助器具配置是工傷職工在受到事故傷害后對(duì)肢體功能不完整的補(bǔ)充和修飾。其時(shí)間跨度長(zhǎng),涉及金額巨大,并且關(guān)系工傷職工的切身利益。但是由于輔助器具的安裝和配置在工傷保險(xiǎn)工作領(lǐng)域內(nèi)并不多見(jiàn),并且處于治療康復(fù)過(guò)程中的最后一個(gè)階段,導(dǎo)致這個(gè)問(wèn)題常常被忽略了。根據(jù)筆者的親歷和調(diào)查發(fā)現(xiàn),工傷職工的輔助器具配置問(wèn)題在具體經(jīng)辦過(guò)程中情形復(fù)雜,糾紛不斷,很容易成為制約工傷保險(xiǎn)基金順利安全運(yùn)行的瓶頸,亟待破解。下面,筆者就我縣的一起真實(shí)工傷賠付事例為由,對(duì)目前我省的工傷職工輔助器具配置的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析。

  一、案由

  陳某,新干縣某造粒廠職工,2011年在車間造粒過(guò)程中,不慎被編織袋掛住左手衣袖,將陳某左手拉入運(yùn)行的機(jī)器中,造成其左手離斷的工傷事故。住院治療52天后,陳某傷愈出院。2012年2月17日,經(jīng)吉安市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定,陳某系因工受傷。2012年3月12日,經(jīng)吉安市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定,陳某為五級(jí)傷殘,并同意安裝假肢。陳某受傷沒(méi)有到廠上班后,廠里立即停止為其繳納工傷保險(xiǎn)。2012年3月3日,針對(duì)陳某的身體情況,江西德林假肢矯形康復(fù)器具司法鑒定中心以【2012】肢鑒字第014號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)提出下列鑒定意見(jiàn):1、選配國(guó)產(chǎn)普及型前臂機(jī)電假肢,價(jià)格為人民幣23500元;2、初次裝配假肢時(shí)間約20天,以后每次更換假肢時(shí)間約需10天,裝配訓(xùn)練期間需陪護(hù)1人;3、假肢每4年更換一次;4、假肢的維護(hù)費(fèi)用按假肢裝配款的20%計(jì)算;5、陳某的假肢費(fèi)用共需310200元。2012年3月5日至同年3月25日期間,陳某在德林義肢矯形康復(fù)器材(武漢)有限公司江西分公司訓(xùn)練和安裝了國(guó)產(chǎn)型前臂肌電假肢,花費(fèi)義肢款人民幣23500元。由于陳某在未經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局受理的情況下,擅自到未與我局簽訂工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝假肢,且其安裝假肢費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我省公布的工傷職工輔助器具費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)(12000元/具,使用年限5年)。故而當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求由用人單位支付此筆費(fèi)用,工傷保險(xiǎn)基金不予支付。在協(xié)調(diào)未能達(dá)到雙方滿意效果后,此案最終由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ菏芾聿脹Q。法院于2013年10月25日判決醫(yī)保局支付陳某安裝假肢的費(fèi)用共計(jì)129600元。

  二、概念界定

  新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》分為總則、工傷保險(xiǎn)基金、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇、法律責(zé)任和附則,共8章64條。該條例的修改是為了更好地保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù),分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)條例中,有18處出現(xiàn)“輔助器具”這一概念。那么,何謂輔助器具呢?

  商務(wù)印書(shū)館出版的《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》中對(duì)“輔助”詞條解釋是:①?gòu)呐詭椭H缍嗉虞o助。②輔助性的;非主要的。如輔助勞動(dòng)。對(duì)“器具”詞條的解釋是:用具。由此不難看出,輔助器具,從字面上的解釋就是輔助性的用具。在我國(guó),“輔助器具”這一概念最早是在殘疾人康復(fù)領(lǐng)域出現(xiàn)的,是指是因傷致殘的受害人為補(bǔ)償其遭受創(chuàng)傷的肢體器官功能、輔助其實(shí)現(xiàn)生活自理或者從事生產(chǎn)勞動(dòng)而購(gòu)買、配制的生活自助器具,如癱瘓后購(gòu)買的輪椅、截肢后購(gòu)買的假肢、失明后安裝的義眼、聽(tīng)力減弱購(gòu)買的助聽(tīng)器等。輔助器具費(fèi)是指工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需要的,按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用。工傷職工安裝輔助器具是勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的,為其日常生活或就業(yè)所必須,關(guān)系基本人身權(quán)利的實(shí)現(xiàn),因此應(yīng)當(dāng)受到保障,并且這種需要是工傷事故的主要后果之一,自然應(yīng)當(dāng)給予受害人一定的賠償。

  造成上述陳某的輔助器具費(fèi)用安裝費(fèi)用的糾紛,歸結(jié)起來(lái)有如下幾個(gè)原因:第一,受傷職工和參保單位對(duì)工傷職工輔助器具安裝的辦理流程沒(méi)有清晰概念,參保的意識(shí)與參保目的不明確。第二,陳某的勞動(dòng)能力傷殘鑒定書(shū)上單單只同意其安裝假肢,卻并沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安裝的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及安裝的假肢型號(hào)和標(biāo)準(zhǔn)作備注或說(shuō)明,導(dǎo)致陳某擅自到一個(gè)非工傷定點(diǎn)的輔助器具安裝機(jī)構(gòu)安裝了一只天價(jià)假肢。第三,我省現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具項(xiàng)目與費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》與目前江西省內(nèi)市場(chǎng)上的傷殘輔助器具價(jià)格相差數(shù)額巨大,已與現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重脫軌,存在很大的不合理性,這也是法院判決的理由之一。

  那么,我省現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法》究竟存在哪些問(wèn)題?在實(shí)際經(jīng)辦過(guò)程中又該注意什么呢?下面,筆者將試圖從管理辦法、項(xiàng)目明細(xì)以及限額標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)方面進(jìn)行分析。

  三、我省現(xiàn)行傷殘輔助器具配置存在問(wèn)題及對(duì)策分析

  (一)規(guī)范現(xiàn)行省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法

  規(guī)范管理,制度先行。筆者發(fā)現(xiàn),現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》),與具體經(jīng)辦執(zhí)行過(guò)程存在一些與實(shí)際情況不相適應(yīng)的地方。例如,本案中的陳某,之所以出現(xiàn)未到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,沒(méi)有經(jīng)過(guò)相關(guān)社保機(jī)構(gòu)的審批,就擅自到德林假肢矯形康復(fù)器具有限公司安裝假肢的情況,正是由于我省現(xiàn)行的《管理辦法》規(guī)定中存在巨大漏洞:《管理辦法》第五條:“工傷職工需要配置輔助器具的,應(yīng)由其就診的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工傷殘及職業(yè)病情況提出配置建議,出具醫(yī)療診斷證明書(shū)。用人單位、工傷職工或者其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)持工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、醫(yī)療診斷證明書(shū)和有關(guān)病歷資料,向設(shè)區(qū)市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出配置輔助器具的書(shū)面申請(qǐng),在省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心參保的工傷職工直接向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)。”第六條:“勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出配置輔助器具的確認(rèn)結(jié)論,并及時(shí)送達(dá)用人單位、工傷職工和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。……申請(qǐng)人在收到確認(rèn)結(jié)論后60日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理配置輔助器具的相關(guān)手續(xù),持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明到與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置輔助器具。”在“工傷職工提出輔助器具配置申請(qǐng)—勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出確認(rèn)結(jié)論—申請(qǐng)人收到確認(rèn)結(jié)論—工傷職工配置輔助器具”這一過(guò)程中,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理配置輔助器具的有關(guān)手續(xù)并不是必然選項(xiàng),工傷職工很有可能在收到確認(rèn)結(jié)論后根據(jù)自身就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助器具配置,而這些,是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法掌控的。因此,為推進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行,保障基金安全,同時(shí),也為工傷職工提供方便周到的.社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù),這項(xiàng)規(guī)定有必要進(jìn)行適當(dāng)修整。

  筆者認(rèn)為,要遏制住類似上述案例的發(fā)生,從制度著手是現(xiàn)階段最奏效的捷徑;蛟S我們可以在勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)工傷職工的輔助器具配置申請(qǐng)進(jìn)行確認(rèn)的環(huán)節(jié),加上一項(xiàng)規(guī)定:要求申請(qǐng)者提供由工傷協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽署配置項(xiàng)目和費(fèi)用的意見(jiàn)建議。這樣,就能更切實(shí)地實(shí)現(xiàn)從制度上保障工傷職工配置輔助器具的合法權(quán)益,減少經(jīng)辦過(guò)程中由于參保者意識(shí)薄弱,認(rèn)識(shí)不清導(dǎo)致的糾紛,建立健全工傷預(yù)防、補(bǔ)償、康復(fù)三位一體的制度體系。

  (二)重新劃定輔助器具配置安裝項(xiàng)目明細(xì)。

  筆者發(fā)現(xiàn),現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具項(xiàng)目與費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》(一下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)包括上肢項(xiàng)目、下肢項(xiàng)目、矯形產(chǎn)品和其他項(xiàng)目4大類別25個(gè)小項(xiàng)。此項(xiàng)《標(biāo)準(zhǔn)》的項(xiàng)目類別劃分還是二十世紀(jì)九十年代挪用過(guò)來(lái)的,與我國(guó)目前市場(chǎng)上的輔助器具經(jīng)營(yíng)類別及工傷職工的配置需求有很大出入。

  筆者調(diào)查了解到,北京市已于2011年12月29日印發(fā)了新的《北京市工傷職工配置輔助器具管理辦法》,該辦法中收錄的輔助器具項(xiàng)目共計(jì)111條。而去年山東省于11月12日公布的《山東省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)(2013年修訂)》中,包括了假肢(25項(xiàng))、矯形器(24項(xiàng))、生活類輔助器具(15項(xiàng))以及其他輔助器具(15項(xiàng))共79個(gè)工傷職工輔助器具配置項(xiàng)目。而目前我省的《管理辦法》第十條規(guī)定:“工傷職工在配置輔助器具時(shí),提出配置超出勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)項(xiàng)目和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的輔助器具,其超出費(fèi)用部分,由工傷職工本人承擔(dān)。”在現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定下,很容易給工傷職工帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在身體受到極大損害情況下,卻不能如愿安裝一副稱心如意的假肢,對(duì)受傷職工的心靈也容易造成巨大的創(chuàng)傷。因此,與時(shí)俱進(jìn),將目前市場(chǎng)上比較普遍的一些假肢安裝項(xiàng)目盡快納入工傷職工輔助器具配置規(guī)定中來(lái),是當(dāng)務(wù)之急。

  (三)調(diào)整工傷職工輔助器具配置費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)。

  輔助器具配置的費(fèi)用問(wèn)題一直備受爭(zhēng)議。究其原因,不外乎現(xiàn)行限額標(biāo)準(zhǔn)與輔助器具配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際裝配價(jià)格差距甚大,給用人單位帶來(lái)巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些小規(guī)模企業(yè),由于支付能力有限,只能給受傷職工安裝低于行業(yè)一般康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的假肢。根據(jù)我省輔助器具《暫行辦法》的規(guī)定,在具體經(jīng)辦過(guò)程中,存在很多問(wèn)題,歸結(jié)起來(lái),有以下幾點(diǎn):

  第一,傷殘輔助器具的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。筆者調(diào)查后發(fā)現(xiàn),現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》與我國(guó)康復(fù)輔助器具產(chǎn)品價(jià)格相差甚遠(yuǎn),為了更直觀的展現(xiàn),筆者選取了《中國(guó)康復(fù)輔助器具基本產(chǎn)品指導(dǎo)價(jià)格目錄》和我省現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》中的幾項(xiàng)假肢費(fèi)用作具體說(shuō)明,如下圖:

  假肢名稱 江西省限額標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)康復(fù)輔助器具產(chǎn)品指導(dǎo)價(jià)

  前臂假肢 12000元/具 26000元/具

  足部假肢 6000元/具 25000元/具

  頸托 400元/具 1400元/具

  足部矯形器 800元/具 3700元/具

  輪椅 600元/輛 3500元/輛

  假眼 1000元/具 5800元/具

  (注:由于指導(dǎo)價(jià)格分類很細(xì),上表所選的假肢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),是實(shí)際情況中的一般標(biāo)準(zhǔn),取中間水平。)

  從上表中不難看出二者的差距之大。完善輔助器具配置費(fèi)用的價(jià)格規(guī)定,盡快制定出一個(gè)與目前市場(chǎng)上的輔助器具價(jià)格相符的限額標(biāo)準(zhǔn),是破解當(dāng)前工傷職工配置輔助器具各項(xiàng)難題的基礎(chǔ),迫在眉睫。

  第二,超出協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)的問(wèn)題。第九條規(guī)定:“工傷職工配置輔助器具的項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照不高于《江西省工傷職工輔助器具項(xiàng)目與費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。”第十一條:“工傷職工配置輔助器具協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用,用人單位已參加工傷保險(xiǎn)并足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,結(jié)算時(shí)間和結(jié)算辦法按服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。”由于我省現(xiàn)行輔助器具費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格差距甚遠(yuǎn),如本案中的陳某,一只前臂機(jī)電假肢所需費(fèi)用為23500元,根據(jù)我省的限額標(biāo)準(zhǔn),前臂假肢的限額為12000元,使用年限5年。依現(xiàn)行管理辦法第十條規(guī)定:“工傷職工在配置輔助器具時(shí),提出配置超出勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)項(xiàng)目和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的輔助器具,其超出費(fèi)用部分,由工傷職工本人承擔(dān)。”那么,這筆超出標(biāo)準(zhǔn)的巨額的假肢安裝費(fèi)就要受傷工人陳某本人承擔(dān)嗎?這在現(xiàn)實(shí)情況中,很難執(zhí)行。陳某是一個(gè)普通農(nóng)民,除了廠里按月發(fā)放的工資外,基本沒(méi)有其他收入來(lái)源,他根本無(wú)力支付這筆假肢費(fèi)用。那么,這超出的費(fèi)用就落到了用人單位頭上,不過(guò),對(duì)于一個(gè)普通的小型造粒廠,這筆安裝費(fèi)用也是不小的經(jīng)濟(jì)壓力。假肢安裝不是一勞永逸的,有其使用年限,后續(xù)費(fèi)用又該如何結(jié)算,這些都需要認(rèn)真考慮,制定切實(shí)可行的措施辦法。

  第三,殘疾輔助器具費(fèi)的賠償期限的問(wèn)題。對(duì)于停產(chǎn)、關(guān)閉、破產(chǎn)以及改制的企業(yè),賠償期限一直是爭(zhēng)議很大的一個(gè)問(wèn)題,主要有兩種觀點(diǎn),實(shí)踐中都有其支持者。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,可以參照解散、破產(chǎn)、關(guān)閉、改制企業(yè)中一至四級(jí)傷殘職工的有關(guān)工傷保險(xiǎn)費(fèi)的賠付辦法,自定殘之月起,不分年齡,一律計(jì)算到75周歲。這種賠償方法不分具體情況,搞一刀切,是一種操作方便的做法,但非常缺乏合理性,對(duì)傷殘職工的個(gè)體差異和實(shí)際困難考慮不足,工傷職工年齡越大,損失也越大。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)按照受傷職工所在地人均壽命減去傷殘者實(shí)際年齡賠償。筆者贊同后一種觀點(diǎn),因?yàn)榘凑帐軅毠に诘厝司鶋勖鼫p去殘疾者實(shí)際年齡賠償,非常人性化,充分考慮了殘疾者個(gè)體差異,使其在有生之年不因經(jīng)濟(jì)原因被迫放棄使用殘具,降低生活質(zhì)量,也體現(xiàn)了工傷保險(xiǎn)的保障工傷職工合法權(quán)益的原則。

  當(dāng)然,本案中,還牽涉到對(duì)工傷保險(xiǎn)輔助器具的宣傳問(wèn)題。在解決上述問(wèn)題的基礎(chǔ)上,還應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳力度。另,工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善服務(wù)協(xié)議,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理;定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和我省輔助器具配置項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),不斷完善服務(wù)措施,認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議,確保為工傷傷殘職工提供質(zhì)量合格的輔助器具產(chǎn)品和提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。除了上述筆者所列舉的問(wèn)題外,在工傷保險(xiǎn)工作方面,還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。比如,工傷保險(xiǎn)的宣傳和預(yù)防問(wèn)題,參保企業(yè)的責(zé)任意識(shí)問(wèn)題,農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)的問(wèn)題等等。這些都有待我們的進(jìn)一步研究和探討,將我們的工傷保險(xiǎn)體系越建越好,讓參保職工和參保企業(yè)放心參保,明白參保,為企業(yè)順利生產(chǎn)撐起一把牢固的保護(hù)傘。

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