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拖欠工資起訴書

時(shí)間:2024-04-17 08:36:58 薪資行情 我要投稿
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拖欠工資起訴書

  在當(dāng)今社會(huì)生活中,我們在很多事務(wù)中都會(huì)使用到起訴書,起訴書的格式由首部、被告人(被告單位)的基本情況、案由和案件的審查過程、案件事實(shí)、證據(jù)、起訴的根據(jù)和理由、尾部七個(gè)部分組成。那么起訴書怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編精心整理的拖欠工資起訴書,歡迎大家分享。

拖欠工資起訴書1

  原告:____________;性別:_______;_______年_______月_______日出生;_______族;住址:_________________________,職業(yè):______________,聯(lián)系電話:______________________。

  被告:____________;性別:_______;_______年_______月_______日出生;_______族l住址:_________________________,職業(yè):______________,聯(lián)系電話:______________________。

  一、訴訟請求:

  1、判令被告支付原告_________年______月份的基本工資______元及加班工資______小時(shí)×______元/小時(shí)=______元及獎(jiǎng)金______元,共______元。

  2、支付原告____________________提前解除勞動(dòng)合同______個(gè)月工資______元。

  3、支付原告____________________解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元。

  4、支付原告____________________沒有簽勞動(dòng)合同賠償金______個(gè)月×______元/月=______元。

  5、判令被告支付_______年______月份的基本工資______元及加班工資______小時(shí)×______元/小時(shí)=______元,共______元。

  二、本案訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

  事實(shí)理由原告________年______月到被告經(jīng)營的_______________務(wù)工。從入職被告經(jīng)營的______開始,即遵守被告所制定的各項(xiàng)規(guī)章制度,接受被告的勞動(dòng)管理,按照被告的安排進(jìn)行工作,并由被告支付勞動(dòng)報(bào)酬,原被告已形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,但被告自始至終未與原告簽訂勞動(dòng)合同,侵害了原告的合法權(quán)益。 ______年______月被告無故終止與原告的雙方勞動(dòng)關(guān)系,但未給予書面通知,并拖欠原告_______年______月份的.工資不予以支付,其行為違反了勞動(dòng)合同法的有關(guān)規(guī)定,也侵害了原告的合法權(quán)益。原告多次向被告追討未果,原告是聽力和表達(dá)有嚴(yán)重障礙的人士,是殘疾人弱勢群體,生活困頓,只求溫飽。原告不得已向____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁,要求被告向原告支付上述訴訟請求的款項(xiàng)。但該委以____________已被工商注銷為由,作出裁定不予受理。綜上所述,原告為了維護(hù)自己的合法權(quán)益,特依《民事訴訟法》第108條、《殘疾人保障法》第60條、《個(gè)人獨(dú)資企業(yè)法》第28條、《勞動(dòng)合同法》第40、46、47、82、87條等相關(guān)法律規(guī)定向貴院提起訴訟,請求依法判決,判如所請。

  此致

敬禮!

  具狀人:__________________

  ______年______月______日

拖欠工資起訴書2

  原告:xxxx性別xx,xx年xx月xx日出生,xx族,身份證號(hào)碼xxxxxx,住所:xxxxxxxx,電話:xxxxxxxx。

  被告:xxxx有限公司,住所地:xxxxxx法定代表人:xxxxxxxx,性別xx,職務(wù):xxxx;電話:xxxxxx

  原告因與被告關(guān)于勞動(dòng)爭議一案不服xx勞仲案(xx)第xx號(hào)裁決書的裁決,向貴院提起民事訴訟。

  一、請求事項(xiàng):

  依法判令被告向原告支付:

  1、由原告墊付的xxxx月份、x月份和x份銷售費(fèi)用,合計(jì)人民幣xx元;

  2、拖欠的20xx年xx月份和xx月份的工資,合計(jì)人民幣xx元;

  3、拖欠的20xx年xx月份和xx月份的平時(shí)加班工資,合計(jì)人民幣xx元;

  4、被拖欠工資總額的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣xx元;

  5、單方解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣xx元;

  6、未按時(shí)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣xx元;

  7、未提前30天書面通知解除勞動(dòng)關(guān)系的代通知金人民幣xx元;

  8、20xx年xx月至20xx年xx月因被告違法解除勞動(dòng)合同所受工資損失合計(jì)人民幣xx元,并支付應(yīng)得工資收入的xx的賠償金人民幣xx元;并支付20xx年xx月xx日至本案審結(jié)的工資損失。

  9、由被告承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和訴訟費(fèi)用。

  二、事實(shí)與理由:

  1.原仲裁裁決認(rèn)定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯(cuò)誤的。

  原仲裁裁決稱:“但申訴人作為被訴人業(yè)務(wù)人員,在被訴人處工作期間,與他人共同出資成立有限責(zé)任公司,經(jīng)營與被訴人公司同類的營業(yè),侵犯了被訴人的商業(yè)秘密”,這一認(rèn)定是錯(cuò)誤的。

  根據(jù)《反不正當(dāng)競爭法》第十條關(guān)于商業(yè)秘密的規(guī)定,企業(yè)的'經(jīng)營信息或者技術(shù)信息若想構(gòu)成商業(yè)秘密,必須滿足四個(gè)條件,即不為公眾所知息、能為權(quán)利人帶來物質(zhì)利益和具有實(shí)用性,并要求權(quán)利人采取了保密措施。同時(shí),根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》(以下簡稱《勞動(dòng)法》)和相關(guān)法律法規(guī)以及《公司法》第六十一條關(guān)于競業(yè)禁止的規(guī)定,在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經(jīng)理負(fù)有競業(yè)禁止的義務(wù),對(duì)于一般的員工,只有在用人單位與勞動(dòng)者約定了競業(yè)禁止義務(wù),并由用人單位單獨(dú)向勞動(dòng)者支付競業(yè)禁止補(bǔ)償金時(shí),勞動(dòng)者才承擔(dān)競業(yè)禁止的義務(wù)。因此,原告不負(fù)有競業(yè)禁止義務(wù)。

  另外,沒有任何證據(jù)證明被告公司存在符合法律規(guī)定的商業(yè)秘密,也沒有任何證據(jù)證明原告侵犯了被告公司并不存在的“商業(yè)秘密”.因此,原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的情況下,僅僅因?yàn)樵孀猿闪⒘伺c原告經(jīng)營范圍類似的公司,就認(rèn)定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯(cuò)誤的。

  2.仲裁裁決認(rèn)定原告嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律是錯(cuò)誤的。

  原仲裁裁決稱:“且申訴人利用被訴人為其提供電腦、辦公電子郵箱等工作條件,服務(wù)上述公司,并試圖以上述公司名義與被訴人的客戶洽談業(yè)務(wù),嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律”,這一認(rèn)定是嚴(yán)重的認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

  根據(jù)《民事訴訟法》第六十七條和《憲法》第四十條的規(guī)定,被告以侵犯原告通信自由和個(gè)人隱私的手段收集的用以證明原告試圖以其它公司名義與被告的客戶洽談業(yè)務(wù)的證據(jù)是不具有合法性的。另外,沒有證據(jù)證明被告制訂的所謂勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度經(jīng)過了民主程序并進(jìn)行了公示,根據(jù)《勞動(dòng)法》第四條和《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規(guī)定是不能用來作為證據(jù)的,原仲裁裁決在沒有任何事實(shí)證據(jù)證明被告又符合法律規(guī)定的勞動(dòng)紀(jì)律,也沒有任何證據(jù)證明原告違反了“勞動(dòng)紀(jì)律”的情況下,僅僅依據(jù)來源非法的證據(jù)就認(rèn)定原告嚴(yán)重違反了勞動(dòng)紀(jì)律是嚴(yán)重錯(cuò)誤的。

  另外,被告不但拖欠原告工資長達(dá)幾個(gè)月之久,并且拒不返還原告墊付的業(yè)務(wù)墊支費(fèi)用。原告作為一名普通的業(yè)務(wù)人員,不僅要供養(yǎng)年邁患病的父親,還要支付高達(dá)xx元的住房月供。我們完全可以想象原告當(dāng)時(shí)生活的窘境。在這種情況下,即使原告真的有被告指控的所謂“xx”行為,也完全是由于被告的違法行為造成,是一種求生存的不得已行為,如何談得上“嚴(yán)重”情節(jié)。基于此,原告的行為也不會(huì)構(gòu)成《勞動(dòng)法》25條的“嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律”。

  基于以上事實(shí),根據(jù)《勞動(dòng)法》、《民事訴訟法》以及其它相關(guān)法規(guī)規(guī)章的規(guī)定,原告向貴院提起訴訟,請求貴院作出公正裁決,維護(hù)弱勢的勞動(dòng)者的基本權(quán)益。

  此致

  xxxx人民法院

  原告:xxxx

  20xx年xx月xx日

拖欠工資起訴書3

  一、怎樣寫拖欠工資起訴書?

  原告:___性別____,____年____月____日,出生,____族,身份證號(hào)碼____,住所:____________電話:________

  被告:____有限公司,住所地:法定代表人:____性別____,職務(wù):_____;電話:_____

  原告因與被告關(guān)于勞動(dòng)爭議一案不服____勞仲案(____)第_____號(hào)裁決書的裁決,向貴院提起民事訴訟。

 。ㄒ唬┱埱笫马(xiàng):

  依法判令被告向原告支付:

  1、由原告墊付的-年-月份、-月份和-份銷售費(fèi)用,合計(jì)人民幣_(tái)____元;

  2、拖欠的____年____月份和____月份的工資,合計(jì)人民幣_(tái)____元;

  3、拖欠的_____年-月份和-月份的平時(shí)加班工資,合計(jì)人民幣_(tái)____元;

  4、被拖欠工資總額的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣_(tái)____元;

  5、單方解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣_(tái)____元;

  6、未按時(shí)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)____元;

  7、未提前30天書面通知解除勞動(dòng)關(guān)系的代通知金人民幣_(tái)____元;

  8、____年____月至_____年____月因被告違法解除勞動(dòng)合同所受工資損失合計(jì)人民幣_(tái)____元,并支付應(yīng)得工資收入的____的賠償金人民幣_(tái)___元;并支付____年-月-日至本案審結(jié)的工資損失。

  9、由被告承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和訴訟費(fèi)用。

  (二)事實(shí)與理由:

  1、原仲裁裁決認(rèn)定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯(cuò)誤的

  原仲裁裁決稱:“但申訴人作為被訴人業(yè)務(wù)人員,在被訴人處工作期間,與他人共同出資成立有限責(zé)任公司,經(jīng)營與被訴人公司同類的營業(yè),侵犯了被訴人的商業(yè)秘密”,這一認(rèn)定是錯(cuò)誤的。

  根據(jù)《反不正當(dāng)競爭法》第十條關(guān)于商業(yè)秘密的規(guī)定,企業(yè)的經(jīng)營信息或者技術(shù)信息若想構(gòu)成商業(yè)秘密,必須滿足四個(gè)條件,即不為公眾所知息、能為權(quán)利人帶來物質(zhì)利益和具有實(shí)用性,并要求權(quán)利人采取了保密措施。同時(shí),根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》(以下簡稱《勞動(dòng)法》)和相關(guān)法律法規(guī)以及《公司法》第六十一條關(guān)于競業(yè)禁止的規(guī)定,在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經(jīng)理負(fù)有競業(yè)禁止的義務(wù),對(duì)于一般的員工,只有在用人單位與勞動(dòng)者約定了競業(yè)禁止義務(wù),并由用人單位單獨(dú)向勞動(dòng)者支付競業(yè)禁止補(bǔ)償金時(shí),勞動(dòng)者才承擔(dān)競業(yè)禁止的義務(wù)。因此,原告不負(fù)有競業(yè)禁止義務(wù)。

  另外,沒有任何證據(jù)證明被告公司存在符合法律規(guī)定的商業(yè)秘密,也沒有任何證據(jù)證明原告侵犯了被告公司并不存在的“商業(yè)秘密”、因此,原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的情況下,僅僅因?yàn)樵孀猿闪⒘伺c原告經(jīng)營范圍類似的公司,就認(rèn)定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯(cuò)誤的。

  2、仲裁裁決認(rèn)定原告嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律是錯(cuò)誤的

  原仲裁裁決稱:“且申訴人利用被訴人為其提供電腦、辦公電子郵箱等工作條件,服務(wù)上述公司,并試圖以上述公司名義與被訴人的客戶洽談業(yè)務(wù),嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律”,這一認(rèn)定是嚴(yán)重的認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

  根據(jù)《民事訴訟法》第六十七條和《憲法》第四十條的.規(guī)定,被告以侵犯原告通信自由和個(gè)人隱私的手段收集的用以證明原告試圖以其它公司名義與被告的客戶洽談業(yè)務(wù)的證據(jù)是不具有合法性的。另外,沒有證據(jù)證明被告制訂的所謂勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度經(jīng)過了民主程序并進(jìn)行了公示,根據(jù)《勞動(dòng)法》第四條和《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規(guī)定是不能用來作為證據(jù)的,原仲裁裁決在沒有任何事實(shí)證據(jù)證明被告又符合法律規(guī)定的勞動(dòng)紀(jì)律,也沒有任何證據(jù)證明原告違反了“勞動(dòng)紀(jì)律”的情況下,僅僅依據(jù)來源非法的證據(jù)就認(rèn)定原告嚴(yán)重違反了勞動(dòng)紀(jì)律是嚴(yán)重錯(cuò)誤的。

  另外,被告不但拖欠原告工資長達(dá)幾個(gè)月之久,并且拒不返還原告墊付的業(yè)務(wù)墊支費(fèi)用。原告作為一名普通的業(yè)務(wù)人員,不僅要供養(yǎng)年邁患病的父親,還要支付高達(dá)____元的住房月供。我們完全可以想象原告當(dāng)時(shí)生活的窘境。在這種情況下,即使原告真的有被告指控的所謂“____”行為,也完全是由于被告的違法行為造成,是一種求生存的不得已行為,如何談得上“嚴(yán)重”情節(jié);诖耍娴男袨橐膊粫(huì)構(gòu)成《勞動(dòng)法》25條的“嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律”。

  基于以上事實(shí),根據(jù)《勞動(dòng)法》、《民事訴訟法》以及其它相關(guān)法規(guī)規(guī)章的規(guī)定,原告向貴院提起訴訟,請求貴院作出公正裁決,維護(hù)弱勢的勞動(dòng)者的基本權(quán)益。

  此致

  _____人民法院

  原告:_____

  _____年____月____日

  二、拖欠農(nóng)民工工資最快最直接的解決辦法有哪些?

  農(nóng)民工工資被拖欠后最直接的解決辦法是向勞動(dòng)大隊(duì)投訴。

  投訴的法規(guī)依據(jù):勞動(dòng)保障監(jiān)察條例

  第二條對(duì)企業(yè)和個(gè)體工商戶(以下稱用人單位)進(jìn)行勞動(dòng)保障監(jiān)察,適用本條例。

  第九條任何組織或者個(gè)人對(duì)違反勞動(dòng)保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的行為,有權(quán)向勞動(dòng)保障行政部門舉報(bào)。

  勞動(dòng)者認(rèn)為用人單位侵犯其勞動(dòng)保障合法權(quán)益的,有權(quán)向勞動(dòng)保障行政部門投訴。

  第十一條勞動(dòng)保障行政部門對(duì)下列事項(xiàng)實(shí)施勞動(dòng)保障監(jiān)察:

  1、用人單位制定內(nèi)部勞動(dòng)保障規(guī)章制度的情況;

  2、用人單位與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同的情況;

  3、用人單位遵守禁止使用童工規(guī)定的情況;

  4、用人單位遵守女職工和未成年工特殊勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定的情況;

  5、用人單位遵守工作時(shí)間和休息休假規(guī)定的情況;

  6、用人單位支付勞動(dòng)者工資和執(zhí)行最低工資標(biāo)準(zhǔn)的情況;

  7、用人單位參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況;

  8、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、職業(yè)技能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和職業(yè)技能考核鑒定機(jī)構(gòu)遵守國家有關(guān)職業(yè)介紹、職業(yè)技能培訓(xùn)和職業(yè)技能考核鑒定的規(guī)定的情況;

  9、法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)保障監(jiān)察事項(xiàng)。

  三、拖欠農(nóng)民工工資怎么辦?

  1、要冷靜理智。

  《中華人民共和國勞動(dòng)法》規(guī)定,勞動(dòng)者享有取得勞動(dòng)報(bào)酬的權(quán)利、提請勞動(dòng)爭議處理的權(quán)利以及法律規(guī)定的其他勞動(dòng)權(quán)利。農(nóng)民工的工錢被拖欠問題,已引起全社會(huì)的關(guān)注,受到中央的高度重視,國家有關(guān)部門正在采取相關(guān)解決措施,因此要保持冷靜的心態(tài),理智處事。

  2、要學(xué)會(huì)用法律維權(quán)。

  如果工資被拖欠了,可以向各地勞動(dòng)執(zhí)法部門舉報(bào),勞動(dòng)部門的執(zhí)法監(jiān)察人員會(huì)幫助協(xié)調(diào)解決;也可以到各地的勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)去申請仲裁,如果對(duì)仲裁不服,也可以到人民法院起訴、強(qiáng)制執(zhí)行;如果掏不起打官司的錢,也可以申請減免訴訟費(fèi)。總之要借助政府、法律的幫助,獲得應(yīng)得的報(bào)酬。

  3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門已要求各地,重視對(duì)農(nóng)民工合法權(quán)益的保護(hù)。

拖欠工資起訴書4

  原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  訴訟請求:

一、被告給付原告欠原告的工資款_______元及逾期利息;

  二、本案訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。

  事實(shí)與理由:____________

  我與被告系雇傭關(guān)系,被告于從_______年_______月份開始到_______年_______月_______日雇我做建房泥工,在工資結(jié)算時(shí),被告尚欠我工資_______元沒給付,_______年_______月_______日,被告寫下欠條給我,約定在1年內(nèi)付清,但被告只在_______年分兩次從銀行各轉(zhuǎn)了_______元給原告(合計(jì)_______元)后,余款_______元拒不給付。約定的付款日期到期之后,原告曾多次向被告追償,但被告均以各種理由不予歸還,迫于無奈,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,為此,今特向法院提起訴訟,敬請法院準(zhǔn)予我的.訴訟請求為盼!

  _______人民法院

  起訴人:______________

  _______年_______月_______日

拖欠工資起訴書5

  被告:xx,男,20xx年xx月xx日,漢族,住址:xx電話:xx

  訴訟請求:xx

  依法判令被告向原告支付:xx

  1、由原告墊付的年月份、月份和份銷售費(fèi)用,合計(jì)人民幣xx元;

  2、拖欠的xx年xx月份和xx月份的工資,合計(jì)人民幣xx元;

  3、拖欠的xx年xx月份和xx月份的平時(shí)加班工資,合計(jì)人民幣xx元;

  4、被拖欠工資總額的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣xx元;

  5、單方解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣xx元;

  6、未按時(shí)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣xx元;

  7、未提前30天書面通知解除勞動(dòng)關(guān)系的`代通知金人民幣xx元;

  8、20xx年x月至20xx年x月因被告違法解除勞動(dòng)合同所受工資損失合計(jì)人民幣x元,并支付應(yīng)得工資收入的x的賠償金人民幣x元;并支付20xx年xx月xx日至本案審結(jié)的工資損失。

  9、由被告承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和訴訟費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:xxxx

  此致

敬禮!

  xx人民法院

  具狀人:xx

  20xx年xx月xx日

拖欠工資起訴書6

________部門和領(lǐng)導(dǎo):

  現(xiàn)有___公司員工________實(shí)名舉報(bào)該單位老板____拖欠以上人員工資___個(gè)月,合計(jì)數(shù)額為________元,希望得到貴處的幫助,討要會(huì)我們的工資,維護(hù)我們的合法權(quán)利。

  以下是我們所提交的.證據(jù)(可以是工作證、工資條、上班記錄等材料)

  _____,身份證號(hào):________

  _____,身份證號(hào):________

  _____,身份證號(hào):________

  ______,身份證號(hào):________

  日期

  簽字摁手印等

拖欠工資起訴書7

  原告:______________,女,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  被告:______________,男,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

  訴訟請求:_________________

  依法判令被告向原告支付:_________________

  1、由原告墊付的____年____月份、 ____月份和____月份銷售費(fèi)用,合計(jì)人民幣_(tái)_________元;

  2、拖欠的______年______月份和______月份的工資,合計(jì)人民幣_(tái)_________元;

  3、拖欠的______年______月份和______月份的平時(shí)加班工資,合計(jì)人民幣_(tái)_________元;

  4、被拖欠工資總額的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣_(tái)_________元;

  5、單方解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì)人民幣_(tái)_________元;

  6、未按時(shí)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的`額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)_________元;

  7、未提前30天書面通知解除勞動(dòng)關(guān)系的代通知金人民幣_(tái)_________元;

  8、______年______月至______年______月因被告違法解除勞動(dòng)合同所受工資損失合計(jì)人民幣_(tái)_____元,并支付應(yīng)得工資收入的______的賠償金人民幣_(tái)_____元;并支付______年______月______日至本案審結(jié)的工資損失。

  9、由被告承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和訴訟費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:_________________

此致

  __________人民法院

  具狀人:______________

  _____年_____月_____日

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